PENGURUS PROVINSI

KELUARGA OLAHRAGA TARUNG DERAJAT

DKI JAKARTA

SURAT KETERANGAN SEBAGAI ATLET

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR. (C) Andhika Rahman, S.H., M.H.

Jabatan : Ketua Umum PENGPROV KODRAT DKI Jakarta
Pengurus (Cabang Olahraga) : Tarung Derajat

merekomendasikan bahwa yang bersangkutan dibawah ini:

Nama : Reza Rafianto

NIK : 3175020112010008
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta ,8 Agustus 2003
Alamat : Kav. Dki blok h 5 No. 2-3, Pondok Kelapa, Duren Sawit,
Jakarta Timur

Untuk mengikuti seleksi Atlet pada Program Kerja Dinas Pemuda dan Olahraga Tahun 2024 yang
akan dilaksanakan pada tanggal 8 s.d. 29 Desember 2023 yaitu Pusat Pendidikan dan Latihan
Olahraga Mahasiswa (PPLM) Tahun 2024 dan memiliki kompetensi dan prestasi sebagai Atlet pada
cabang olahraga Tarung Derajat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 Desember 2023

PENGPROV KODRAT DKI Jakarta

DR. (C) Andhika Rahman, S.H., M.H.

Ketua Umum

SEKRETARIAT : KONI Provinsi DKI Jakarta, Lt.3, Jl. Tanah Abang I No.2 Petojo Selatan, Jakarta Pusat 10320
Telp : (021) 3852616, E-mail : kodrat.pengprovdki@gmail.com

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT, AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK