SENAT TARUNA

POLITEKNIK AHLI USAHA

PERIKANAN
JAKARTA
Sekretariat: Jl. AUP Barat, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520, PO BOX 7239/PSM

Nomor : 099 /ST-POLTEK-AUP/OLAHRAGA/ X /2023 Jakarta, 23 Oktober 2023

Lampiran : 1 (Satu)
Hal : Permohonan Izin Dinas Dalam

Yth.
Piket Pembina Taruna (PPT)
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan perlombaan DIES NATALIES POLITEKNIK ILMU
PERMASYARAKATAN KE-59 2023, kami Pengurus Senat Taruna memohon izin agar Taruna/i
(nama terlampir) diberikan izin untuk tidak mengikuti kegiatan dinas dalam yaitu kegiatan pagi/apel
pagi/kegiatan sore/apel malam untuk melaksanakan kegiatan DIES NATALIES POLITEKNIK ILMU
PERMASYARAKATAN KE-59 yang dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Rabu, 25 Oktober – Minggu, 29 Oktober 2023

Waktu : 06.00 s/d Selesai
Tempat : Stadion Benteng, Jl. Taman Makam Pahlawan Taruna No.72, RT.001/RW.002,
Sukaasih, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111.

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Pemohon,
Pembina Olahraga Sekbid Olahraga

( Ferdiansyah S.Tr.Pi ) (Muh Sahrul Ramadan)

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Unit Pembangunan Karakter Kepala Program Studi

(Aman Saputra, A.Pi., M.S.T.Pi) (Erick Nugraha S.St.Pi.,M.Si)

 SENAT TARUNA
POLITEKNIK AHLI USAHA
PERIKANAN
JAKARTA
Sekretariat: Jl. AUP Barat, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520, PO BOX 7239/PSM

Lampiran Surat
Nomor : 099/ST-POLTEK-AUP/OLAHRAGA/ X /2023
Tanggal : 20 Oktober 2023

Nama Taruna/I

NO NAMA NRP CABOR PRODI/SEMESTER

1. Winky Pradana A 58221114111 ATLETIK TPI/III
2. Muhammad Cakra Virginiawan 58221114096 ATLETIK TPI/III