BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STT WIWOROTOMO PURWOKERTO

Sekretariat:Gd. Fak. Teknik, Jl. Semingkir, Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53134

Nomor : 02/MAKRAB/BEM/X/2021 20 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Peminjaman Ruang

Kepada Yth.

PEMBANTU KETUA III

Di Tempat

Dalam rangka kegiatan Malam Keakraban (MAKRAB) Mahasiswa STT Wiworotomo

Purwokerto, kami BEM mengajukan permohonan peminjaman ruang 3 dan 4 yang ada di
Kampus STT Wiworotomo. Adapun rencana kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu / 23 Oktober 2021

Pukul : 08.00 s/d 17.15 WIB (jadwal kegiatan terlampir)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Presiden BEM Ketua Panitia

STT Wiworotomo

Yoga Pratama N.M Pangestu Agung Anggara

NPM. 18.6.21-201.C.1059 NPM. 19.6.21-201.C.1168

Menyetujui :
Pembantu Ketua III

Ir. FITRIZAWATI, M.Eng

NIDN : 0621026301

Tembusan :
1. Arsip BEM
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STT WIWOROTOMO PURWOKERTO
Sekretariat:Gd. Fak. Teknik, Jl. Semingkir, Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53134

JADWAL RENCANA KEGIATAN

Hari , Tanggal Waktu (WIB) Kegiatan

08.30 – 09.00 Breafing Panitia

09.00 – 10.00 Peserta Datang

- Pemukaan Acara
- Pembacaan do’a pembuka
10.00 – 10.35
- Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
- Sambutan- sambutan
Pemateri UKM Esco
10.35 – 11.15
11.15 – 11.45 Pemateri UKM Gramatepa
11.45 – 12.30 ISOMA
Sabtu, 23 Oktober
2021 Pemateri UKM Olahraga
12.30 – 13.10
Pemateri Himpunan Industri
13.10 – 13.55
13.55 – 14.30 Pemateri Himpunan Elektro
14.30 – 15.20 Pemateri Himpunan Mesin
15.20 – 15.50 ISOMA
- Permainan
15.50 – 17.00
- Live Music Akustik
- Penutup
17.00 – 17.15
- Do’a Penutup
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STT WIWOROTOMO PURWOKERTO
Sekretariat:Gd. Fak. Teknik, Jl. Semingkir, Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53134

Nomor : 03/MAKRAB/BEM/X/2021 20 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Peminjaman Barang

Kepada Yth.

PEMBANTU KETUA III

Di Tempat

Dalam rangka kegiatan Malam Keakraban (MAKRAB) Mahasiswa STT Wiworotomo

Purwokerto, kami BEM mengajukan permohonan peminjaman barang di kampus STT
Wiworotomo. Adapun rencana pengunaan barang pada :

Hari / Tanggal : Sabtu / 23 Oktober 2021

Pukul : 08.00 s/d 17.15 WIB (Daftar Barang terlampir)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Presiden BEM Ketua Panitia

STT Wiworotomo

Yoga Pratama N.M Pangestu Agung Anggara

NPM. 18.6.21-201.C.1059 NPM. 19.6.21-201.C.1168

Menyetujui :
Pembantu Ketua III

Ir. FITRIZAWATI, M.Eng

NIDN : 0621026301

Tembusan Yth :
1. Arsip BEM
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STT WIWOROTOMO PURWOKERTO
Sekretariat:Gd. Fak. Teknik, Jl. Semingkir, Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53134

DAFTAR BARANG YANG DIPINJAM

No Jenis Barang Jumlah

1 LCD Proyektor 1
2 Kamera 1
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STT WIWOROTOMO PURWOKERTO
Sekretariat:Gd. Fak. Teknik, Jl. Semingkir, Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53134

Pihak-pihak yang turut mengetahui surat peminjaman ruang :

1. BEM/DPM/UKM, diketahui Wakil Dekan III
2. HIMA, menyetujui : Ketua Prodi dan diketahui Wakil Dekan III
3. Musholla, diketahui Pelindung/Penasehat

Prosedur Peminjaman :
1. Surat disampaikan ke bagian Tata Usaha sesuai dengan contoh surat diatas,
2. Sebelum surat ke Tata Usaha, terlebih dahulu dilengkapai dengan Surat Pernyataan
yang oleh Ketua Organisasi dengan dilampiri identitas diri (KTM/KTP) yang masih
berlaku pada saat pengajuan surat permohonan di Bagian BMN dan diketahui oleh
Kasubbab BMN.
3. Peminjaman ruang (diluar jam perkuliahan : Senin-Jum’at) yaitu hari Sabtu-Minggu.
4. Apabila surat yang disampaikan tidak memenuhi ketentuan di atas, maka bagian
umum dan BMN tidak memproses lebih lanjut.
5. Surat disampaikan seminggu/minimal 4 hari sebelum acara pelaksanaan.
6. Pengecekan surat dan penetapan ruang yang akan dipakai dilakukan di bagian umum
dan BMN yaitu 2 / 3 hari sebelum pelaksanaan.
7. Pemakai, bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan semua fasilitas milik
Negara FISIP sesuai dengan surat pernyataan yang ditandatangani
8. Apabila terjadi kelalaian (kerusakan/kehilangan), maka sepenuhnya akan menjadi
tanggung jawab pemakai.
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STT WIWOROTOMO PURWOKERTO
Sekretariat:Gd. Fak. Teknik, Jl. Semingkir, Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53134

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN RUANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoga Pratama N.M

NPM : NPM. 18.6.21-201.C.1059
Jurusan/Prodi : Teknik Mesin
Jabatan Organisasi : Presiden BEM STT Wiworotomo
Ruang yang dipinjam : 3 dan 4
Dengan ini bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan yang kami lakukan terhadap beberapa
hal sebagai berikut :

1. Menjaga keamanan dan ketertiban selama kegiatan berlangsung (tidak melakukan

minum-minuman keras, perbuatan asusila dan menginap/tiduran di aula/ruang
kelas/organisasi).
2. Mengembalikan semua kursi dan meja yang dipakai pada tempat yang semula.
3. Mengembalikan semua peralatan elektronik (inventaris kantor) yang dipinjam dari
perlengkapan dalam kondisi baik dan tepat waktunya.
4. Menjaga kebersihan lingkungan selama kegiatan berlangsung.
5. Bertanggungjawab atas tuntutan/keberatan dari dosen-dosen yang menggunakan
fasilitas aula/ruang kelas apabila ada kegiatan proses belajar mengajar/praktikum
mata kuliah pada tanggal-tanggal tersebut.

Apabila kami melanggar atas poin-poin yang tertera dalam surat penyataan ini, kami siap
menerima sanksi dari fakultas berupa tidak dipinjamkan lagi untuk organisasi kami selama 1
semester (minimal) dan atau lainnya yang ditetapkan fakultas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Purwokerto, 14 Oktober 2021

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,
Pembantu Ketua III Presiden BEM

Ir. FITRIZAWATI, M.Eng Yoga Pratama N.M

NIDN : 0621026301 NPM. 18.6.21-201.C.1059