PEMERINTAHPROVINSISTJMA-IERASEIA,TAN

T
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 GI'MAY TALA}{G
Status: AKREDITASI *A*
Alum: Jl. Lifias$anueraKM 14- KecGutoyfobg- Koh- Lohd
Prwinsi Sundera Scldol Enail: @com

SI'RAT IZIN ATASANT

Nomor: 800/ l0l/ SMANIGT/ IIl2024

Yang hrtanda rangan di bawatr ini:

Nama : Supardi, M. Pd
NIP/NUPTK : t970trr7l994l2l00? l84/;97865O2OW23
Pangkat/Gol : Pembina l[\l.a
Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMA Negeri I Gumay Talang

Memberikan izin kepada:

Nama : Dessy Ariantr" S. Pd

NIP/NUPTK : 198812052O222t2N91 68447ffi667130172

Pangkat/Gol : Penata Muda / IX
Jabatan : Guru PJOK

Status Kepegawaian : SMA Negeri I Gumay fzlang

Unhrk mengikuti seleksi Calon Fasilitaror program Pengembangann Kompeensi Gum (PKG)
PJOK dan apabila dinyatakan lulus menjadi Fasilitator Pnogram PKG PJOK bersedia:
l. memberiken dukungen terkait pnxrcs selcksi yrng eken dijeleni scrtr
pembekalan sebelum menjadi Fasilitator Program PKG PJOK sesuai jadwal yang
ditentukan panitiq

2. memberikan suret tugrs deri lembege den izin untuk mehksaneken rengkeien
tuges;
setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;

3. memkrikan dukungan rmtuk yang bersanghtan melaksanakan tugas sebagai

Fasilitator program PKG PJOK dan tetap berkomimen menjalankan tugas pada
le,mbaga asal seperti biasa-

flemikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

26Februrrri2024
Negeri I Gumay Talang

8l
Iturr
ltt7t994t2tmz