BADKOM WILAYAH:

............................... FORMULIR
PERMOHONAN
Formulir ini sebagai bukti daftar untuk dimasukkan kedalam daftar
pemohon ustadz tugas tahun 144…./144.... H. formulir ini bukan sebagai PERPANJANGAN
tanda jaminan untukmendapatkan ustadz tugas, tanpa formulirini pengurus
Yayasan tidak mempunyai wewenanguntuk mencantumkan nama
lembaga/PJUT-D sebagai pemohon bantuan ustadz tugas Yalmi.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................

Umur : ......................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Dengan ini kami mohon agar lembaga kami diberi bantuan ustadz tugas untuk
masa khidmat 144..../144.... H. Adapun data madrasah / lembaga kami sebagai
berikut :
Nama Lembaga :
.................................................................................................

Alamat :
.................................................................................................

Nama Kepala Lembaga :

.................................................................................................

Kurikulum :
Ala Pesantren/Depag/Diknas/Terpadu)
Kriteria Ustadz yang diinginkan (pilih satu saja) :
1. Bisa membantu untuk pendidikan Diniyah dan Umumiyah
2. Bisa membantu untuk pendidikan Diniyah
3. Bisa membantu untuk pendidikan Umumiyah

Fasilitas yang disediakan :

1. Tempat tinggal yang terpisah dari rumah PJUT-D ada tidak ada
2. Kamar mandi dan tempat wudhu’ ada tidak ada
3. Tempat buang air kecil/besar (WC) ada tidak ada
4. Bisyaroh setiap bulan sesuai dengan ketentuan ada tidak ada
5. Konsumsi dan pengobatan ada tidak ada

Pemohon; Badkom Wilayah

………………………………………................ ……………………………………….................
(Nama, Tanda Tangan dan Stempel)

TIPE UTAMA USTADZ TUGAS YANG DIINGINKAN

(BAKAT DAN KEMAMPUAN)
1. ..........................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Catatan :
Kontak Person :
 Koordinator UT-D Ust. Saiful Bari 085257360064 / Ust. Akhmad Rofiki: 087 8515 66601 (WA)
 Badkom Karang Penang (KH. Moh. Toha, Lc : 0823 3383 8559)
 Badkom Ketapang-Banyuates (Ust. Syamsul Arifin, S. Sos. I : 085233780048/081913557488)
 Badkom Sokobanah (Ust. Jamali : 087751658666)
 Badkom Robatal (Ust. Abusiri, S. Sos. I : 081553356668)
 Badkom Kadungdung-Sampang (Ust. Ruslan : 081937311055) / Ust. Nurul Absor 082334895575
 Badkom Batu Marmar-Sumenep (Ust. H. Abd. Ghafur, S. Sos. I : 085232867599)
 Badkom Palengaan (Ust. H. Khoirul : 085104222435)
 Badkom Pakong-Pegantenan (Ust. Zainullah, S. Sos. I : 081703262912)
 Badkom Omben-Proppo (Ust. Musirrih, S. Pd : 082335689283/0818306312)
 Badkom Camplong-Tlanakan-Kota (Ust. Moh. Luthfi, M. Sos. I : 082335639099)
 Badkom Bangkalan-Surabaya (Ust. Abd. Hakim, S. Pd : 082333830755)