Nomor Induk kependudukan 3278732012031 1623 Personel Registration Number — af REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE Berdasarkan Akta Kematian Nomor 31278-KM-0909201 2-0062 By virtue of Death Certificate Number menurut stl tehwad SERANG th accordance with state gaezeite that in gadatanggal SEPULUH MARET ‘on dats TEN MARCH fahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT. year TWO THOUSAND TWENTY FOUR {telah meninagal dunia seorang bernama Tn/Ny/N SIT AISAH bt SALMAN JALIM a person has deceased by name of Mi/Mrs/sliss Ibhirdi SERANG born in fadatanggal TUJUH BELAS MEI ‘on date SEVENTEEN ME! Jahun —_-SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH SATU year ONE THOUSAND NINE HUNDRED FORTY-ONE. Kutipan ini dikeluarkan Di CILEGON The excerpt is issued SEBELAS MARET DUA RIBU DUA PULUH EMPAT ‘on dato MARCH ELE VEN TWO THOUSAND TWENTY FOUR Pejabat Pencataian Sipil DINAS KEPENDUDUKAN Officer of Ciai Registration DAN PENCATATAN SIPIL PROVINSI SERANG HHELDDY AGUSTIAN, SE..SH..MH NIP. 19860805201 0011020 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan serifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN