No : 03/CVSCM/Tahap2/III/2024 Lampiran

: 1 Berkas Laporan Tahap Pekerjaan

Kepada;
Yth Ibu Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pekerjaan Perbaikan Gapura Nama FT-Universitas Muhammadiyah Jakarta Tahun Anggaran 2024
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap Ketiga.

Dengan Hormat
Sesuai dengan Surat Kontrak No: 05/FT-UMJ/II/2024 Tangal 02 Februari 2024, dan, Tentang
Pekerjaan Perbaikan Gapura Nama FT-Universitas Muhammadiyah Jakarta Tahun Anggaran
2024 berlokasi Di Kampus Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Jakarta Jl. Cempaka
Putih XXVII, Cempaka Putih – Jakarta Utara yang Pekerjaannya dilaksanakan oleh Perusahaan
Kami CV. SEGARA CIPTA MANDIRI,
Bahwa berdasarkan Surat Perintah Kerja No: 05/FT-UMJ/II/2024 Tangal 02 Februari 2024,
Bahwa pekerjaan telah selesai dan bobot mencapai 65% ( Enam Puluh Lima Persen ) untuk itu
sesuai dengan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Pembayaran prestasi pekerjaan Tahap Kedua
dibayarkan setelah Prestasi pekerjaan telah mencapai 65% yang dinyatakan dengan berita acara
angsuran pembayaran tahap dua yang ditanda tangani kedua belah pihak.

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan pembayaran sebesar pembayaran tahap kedua
sesuai nilai kontrak yaitu
Rp. 23.340.000,00;- (Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Demikianlah Surat Permohonan pembayaran tahap dua ini kami ajukan atas bantuan dan kerja
samanya kami ucapkan Terima Kasih.

Jakarta, 02 Maret 2024

CV. SEGARA CIPTA MANDIRI

CIPTA IDRIS FACHRI

Penyedia Jasa

1. Arsip
 TA : 2024
No. Bukti :
MAK :
No. RAB :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : 002/KW-SCM/II/2024

Sudah terima dari : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jumlah Uang : Rp. 23.340.000,00

Terbilang : # Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah#

Angsuran pembayaran tahap kedua sesuai Kontrak Pekerjaan

Untuk Pembayaran : Perbaikan Gapura Nama FT-UMJ berdasarkan Surat Perjanjian
No. 05/FT-UMJ/II/2024 Tanggal 02 Februari 2024.

Jakarta, 29 Februari 2024

Kontraktor Pelaksana
CV. SEGARA CIPTA MANDIRI

CIPTA IDRIS FACHRI

 INVOICE PENJUALAN/JASA
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : Faktur No : 002/Inv-SCM/II/2024
Universitas Muhammadiyah Jakarta : Tanggal : 29 Februari 2024
Di : No Surat Perjanjian : 05/FT-UMJ/II/2024
Jalan Cempaka Putih XXVII, Cempaka Putih : Tanggal Surat Perjanjian : 02 Februari 2024
Jakarta Utara
Perihal : Angsuran Pembayaran tahap kedua

TOTAL
NO. URAIAN
Sub Total Jumlah Total
Angsuran Pembayaran tahap Kedua sesuai Kontrak
1 pekerjaan Perbaikan Gapura Nama FT-UMJ Tahun 23.340.000,00 23.340.000,00
Anggaran 2024
Sub Total 23.340.000,00

Jumlah Total 23.340.000,00

Terbilang : # Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah#

Transfer Pembayaran Melalui Rekening :

PT. BANK MANDIRI (PERSERO)
Rekening nomor : 6910438393
Nama Penyedia : CIPTA IDRIS FACHRI

Kontraktor Pelaksana
CV. SEGARA CIPTA MANDIRI

CIPTA IDRIS FACHRI