DEWAN PIMPINAN DAERAH

KOTA/KAB. BARITO SELATAN

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Jalan Panglima Batur, No 45 RT.15 RW.02 Buntok Kota Kode Pos 73711
0853 8925 9596
Email : dpdperindokab.barsel@gmail.com

SURAT MANDAT SAKSI

Nomor : ………………………………………….

Dewan Pimpinan Daerah Partai Persatuan Indonesia (PERINDO) Kabupaten Barito Selatan memberikan
Mandat Saksi untuk dan atas nama Partai pada Pemilu Legislatif Tahun 2024 Kepada :

Nama Lengkap : 1. …………………………...

2. …………………………….

TPS : ……………………………….
Desa/Kelurahan : ……………………………….
Kecamatan : ……………………………….
Kabupaten : ……………………………….

SAKSI agar dapat memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Melaporkan diri kepada ketua KPPS setempat sehari sebelum pelaksanaan pemungutan suara
pada tanggal 14 Februari 2024.
2. Hadir di TPS pada pukul 06.00 WIB dan mengikuti semua tahapan pemungutan suara di TPS
setempat sampai dengan selesai dan penandatanganan semua dokumen berita acara pemungutan
dan perhitungan suara
3. Meminta Salinan formulir C1-KWK (Sertifikat Hasil Perhitungan Perolehan Suara di TPS) dan
lampiran C1-KWK (Rincian Hasil Perhitungan Perolehan Suara sah)

Demikian Surat Mandat Saksi ini diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Buntok
Tanggal : 10 Februari 2024

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI PERINDO
PERSATUAN INDONESIA
KABUPATEN BARITO SELATA

Ketua, Sekretaris,

MASTINI. RL DEDY HARIANTO