PEMERINTAH KABUPATEN PATI

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Tombronegoro No. 1 Pati Kode Pos 59111 Pati
Telepon : ( 0295 ) – 83606 http : //welcome.to/kab-pati
Faximile : ( 0295 ) – 82360 E-mail : kab-pati@pati.wasantara .net.id

Nomer :
Sifat :
Hal : PERMOHONAN BUKA FAKTUR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. SUHARYONO, MM

Alamat : Jl. Tombronegoro No. 1 Pati
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PATI

Bersama ini kami mohon kepada PT. NASMOCO PATI untuk di buka faktur kendaraan
dengan data kendaraan sebagai berikut :
Merk/Type Nomor Rangka Nomor Mesin Warna

ATTITUDE
AVANZA VELOZ 1.5 MT MHKM5FA4JLK066198 2NR-G556204
BLACK

Atas Nama : Pemerintah Kabupaten Pati

Alamat : Jl. Tombronegoro No. 1 Pati
No. NPWP : 00.267.186.5-507.000

Demikian permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pati, 2020
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PATI

Ir. SUHARYONO,MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19610911 198903 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Tombronegoro No. 1 Pati Kode Pos 59111 Pati
Telepon : ( 0295 ) – 83606 http : //welcome.to/kab-pati
Faximile : ( 0295 ) – 82360 E-mail : kab-pati@pati.wasantara .net.id
Nomer :
Sifat :
Hal : SURAT KUASA PENGURUSAN STNK & BPKB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. SUHARYONO, MM
Alamat : Jl. Tombronegoro No. 1 Pati
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PATI
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Jabatan :

Untuk mengurus serta menandatangani urusan STNK, BPKB khususnya merk

TOYOTA di SAMSAT JATENG/DIY dengan data kendaraan sebagai berikut :

Merk/Type Nomor Rangka Nomor Mesin Warna

ATTITUDE
AVANZA VELOZ 1.5 MT MHKM5FA4JLK066198 2NR-G556204
BLACK

Atas Nama : Pemerintah Kabupaten Pati

Alamat : Jl. Tombronegoro No. 1 Pati

Demikian harap menjadi periksa adanya

Pati, 2020
SEKRETARIS DAERAH Penerima Kuasa
KABUPATEN PATI

Materai
6000

Ir. SUHARYONO,MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19610911 198903 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Tombronegoro No. 1 Pati Kode Pos 59111 Pati
Telepon : ( 0295 ) – 83606 http : //welcome.to/kab-pati
Faximile : ( 0295 ) – 82360 E-mail : kab-pati@pati.wasantara .net.id
Nomer :
Sifat :
Hal : PENDAFTARAN STNK & BPKB

Kepada Yth :
Bapak Kapolres Pati
Di- Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatngan di bawah ini :
Nama : Ir. SUHARYONO, MM
Alamat : Jl. Tombronegoro No. 1 Pati
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PATI
Dengan ini kami mengajukan kepada Bapak, kiranya dapat dibantu untuk proses
Pendaftaran STNK/BPKB kendaraan kami, yang dibeli dari Dealer
PT. NASMOCO PATI. Adapun data kendaraan tersebut adalah sebagai berikut :

Merk/Type Nomor Rangka Nomor Mesin Warna

ATTITUDE
AVANZA VELOZ 1.5 MT MHKM5FA4JLK066198 2NR-G556204
BLACK

Atas Nama : Pemerintah Kabupaten Pati

Alamat : Jl. Tombronegoro No. 1 Pati
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Pati, 2020
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PATI

Ir. SUHARYONO,MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19610911 198903 1 008

NOTE::
NOTE
Mohon Dilampirkan
Mohon Dilampirkan Juga
Juga kelengkapan
kelengkapan pendaftaran
pendaftaran
STNK&&BPKB
STNK BPKBdidiSAMSAT
SAMSAT: :
CopyNPWP
Copy NPWPDinas
Dinas
SuratDomisili
Surat DomisiliKantor
KantorDinas
Dinasdari
daridesa
desa
CopyDIPA/DPA
Copy DIPA/DPA
CopyKTP
Copy KTPPejabat
Pejabatyang
yangbertanda
bertandatangan
tangan