UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Sekip Utara BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 513339 Fax. (0274)
513339 http://mipa.ugm.ac.id, E-mail: mipa@ugm.ac.id

Nomor : Tidak perlu diisi Tanggal Surat (Tidak perlu diisi)

Hal : Tidak perlu diisi

Yth. …….

Dengan hormat,

Menjawab surat Saudara Nomor …… tertanggal ….. perihal seperti tersebut pada pokok surat,
dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya Fakultas MIPA tidak keberatan memberikan izin
penggunaan ruang (daftar terlampir) pada

hari, tanggal : .......

pukul : ……..
acara : ……

Dengan ketentuan:

1. Mematuhi protokol kesehatan yang telah ditetapkan oleh pemerintah dengan ketat.
2. Membatasi jumlah peserta yang hadir di dalam ruangan.
3. Apabila pada jadwal peminjaman tersebut akan digunakan untuk kepentingan Fakultas, maka
peminjam sanggup pindah tempat, jam, atau tanggal yang lain.
4. Kursi atau meja harap ditata ulang seperti semula.
5. Kebersihan dan keamanan fasilitas menjadi tanggung jawab panitia.
6. Kegiatan harap diselesaikan tepat pada waktunya.
7. Sebelum dan sesudah kegiatan harap lapor pada petugas PK4L.
8. PK4L berhak membubarkan kegiatan bila mana tidak memenuhi ketentuan di atas.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

(Bagian footer tidak perlu diisi) - Hapus teks ini jika telah selesai mengedit

[Jabatan Penandatangan]

ditandatangani secara elektronik

[Penandatangan]
[NIP]
Bagian Lampiran (Hapus teks ini jika telah selesai mengedit)

N Tanggal Lokasi Waktu

o.
1 29 Desember Auditorium Lantai 07.00 –
2022 1 18.00

[Jabatan Penandatangan]

ditandatangani secara elektronik

[Penandatangan]
[NIP]