PERJANJIAN KERJASAMA, ANTARA KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN NATUNA. DENGAN KEPALA PUSKESMAS BUNGURAN SELATAN TENTANG PEMANFAATAN DANA BOKB (BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA) PENGGERAKKAN PELAYANAN KB DI PUSKESMAS. TAHUN 2021 NOMOR : 16/DP3AP2KB-MOU/2021/27 Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. DrRIKA AZMI, 9.7P.,.MM : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Natuna, berkedudukan di Gedung Komersil Il Lantai Dasar, Komplek Natuna Gerbang Utara Ku Ranai Kabupaten Natuna, bertindak untuk dan atas nama Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Natuna; ‘Selanjutnya disebut PIHAK KESATU. Part Pasi eee G Dipindai dengan CamScannerI.dr. KAMISAH : Kepala Puskesmas Bunguran Selatan Kabupaten Natuna yang berkedudukan di Jalan Padang Meliso Cemaga, bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bunguran Selatan Kabupaten Natuna; Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, Bahwa untuk menindaklanjuti Kesepakatan Bersama PARA PIHAK, tentang Pemanfaatan Dana BOKB (Bantuan Operasional Keluarga Berencana) Penggerakkan Pelayanan KB di Puskesmas Tahun 2021, maka dengan ini kedua belah pihak sepakat membuat perjanjian kerjasama sebagai berikut : PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1, Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kerjasama koordinasi dan singkronisasi dalam perencanaan pengorganisasian, pelaksanaan serta pembinaan dan pengawasan BANGGA KENCANA (Pembangunan Keluarga Kependudukan Keluarga Berencana). 2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah upaya meningkatkan Presentase Cakupan Pasangan Usia Subur (PUS) Yang Ingin Ber KB Tidak Terpenuhi (Unmeetneed) di Kabupaten Natuna dan Kualitas Hidup Keluarga PASAL 2 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama antara PARA PIHAK ini meliputi : 1. Total Target akseptor MKJP masing-masing fasilitas kesehatan ; 2. Surat Keputusan Daftar fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan Keluarga Berencana 3. Fasilitas Kesehatan yang menjadi tempat pelayanan harus memiliki registrasi Klinik (K/0/KB) untuk menjadi tempat pelayanan KB yang jasa medisnya dibiayai melalui dana BOKB ; Dipindai dengan CamScannerFasilitas Kesehatan yang menjadi tempat pelayanan harus membuat kerjasama dengan OPD-KB kabupaten untuk menjadi tempat pelayanan KB yang jasa medisnya dibiayai melalui dana BOKB ; Fasilitas Kesehatan (Puskesmas Bunguran Selatan) tidak akan melakukan klaim jasa medis pelayanan KB yang sudah di biayai melalui BOKB kepada BPUS Kesehatan ; Kegiatan Pelayanan Kontrasepsi KB disesuaikan dengan jadwal yang sudah ditentukan dimasing-masing fasilitas kesehatan; Pembayaran Jasa medis dilakukan dengan melampirkan bukti kwitansi asli tanda terima dari_bidan pemberi pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tidak diperkenankan melakukan klaim ganda pembayaran jasa medis ; Kelengkapan administrasi dalam rangka pembayaran biaya operasional Penggerakkan pelayanan KB dilengkapi dengan : a). Daftar nama akseptor; b). Fotokopi identitas akseptor (KTP)/Surat keterangan domisili dari RT/RW; ¢). Fotokopi K /IV /KB ; d). Rekapitulasi Daftar Akseptor Penerima Pelayanan (bukti pengganti K/IV/KB) yang ditandatangani oleh penanggungjawab pelayanan di faskes . Satuan nilai biaya penggerakkan kontrasepsi memuat antara lain ; a). Biaya Konsumsi ; 0). Biaya Transportasi ; c). Biaya Jasa Medis ; PASAL 3 HAK DAN KEWAJIBAN Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU : a. PIHAK KESATU berkewajiban berkoordinasi dan memberikan data- data yang berhubungan dengan kegiatan pelaksanaan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana; b.PIHAK KESATU berkewajiban memberikan informasi dan jadwal kegiatan beberapa hari sebelum kegiatan dilaksanakan; c. PIHAK KESATU menyediakan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi dalam kegiatan pelayanan pemasangan Kontrasepsi KB ; [Pact og Dipindai dengan CamScannerd.PIHAK KESATU Berkewajiban memberikan informasi kegiatan Program Pelayanan Kontrasepsi di Faskes KB dan jejaring ; 2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA: a. PIHAK KEDUA berhak mengetahui kegiatan pelaksanaan pelayanan Keluarga Berencana; b.PIHAK KEDUA berhak mengetahui perkembangan pelaksanaan pelayanan Keluarga Berencana; ¢. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi dan jadwal kegiatan beberapa hari sebelum kegiatan dilaksanakan; d. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan kegiatan yang mendukung kegiatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana yang akan dilaksanakan; e. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan secara rutin tentang hasil kegiatan dan pencapaian program Keluarga Berencana yang dilakukan bersama-sama; f, PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi data-data yang dibutuhkan PIHAK KESATU; g. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediaan tempat pelayanan di faskes dan jejaring; h, PIHAK KEDUA berhak menunjuk petugas pelayanan kontrasepsi KB dengan persyaratan yang sudah dilatih CTU; i, PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan Bahan Habis Pakai dan obat dasar; 3. Kewajiban para pihak : 1. PARA PIHAK berkewajiban melaksanakan pertemuan secara rutin untuk evaluasi MOU; 2. PARA PIHAK mensingkronisasikan data; Pauat G Dipindai dengan CamScannerPASAL 4 TEMPAT DAN WAKTU 1. PIHAK ATU dan KEDUA melaksanakan koordinasi dan evaluasi di hasil kegiatan yang disepakati; 2.PIHAK KEDUA memberikan umpan balik terhadap hasil pelayanan Keluarga Berencana sesuai kebutuhan; 3. Waktu kegiatan dan pelayanan berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak; PASAL 5 PELAYANAN KEGIATAN, PEMBAYARAN BIAYA OPERASIONAL DAN HONOR KEGIATAN 1. Untuk efektifnya kegiatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana maka PIHAK KEDUA dapat menugaskan tenaga profesional dalam hal ini Bidan yang sudah dilatih CTU untuk mengikuti berbagai kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KESATU jika dibutuhkan; 2, PIHAK KESATU dapat membayar Honor Kegiatan sesuai dengan anggaran yang tersedia; 3.Segala bentuk biaya operasional yang timbul dalam pelaksanaan Kegiatan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menjadi tanggungjawab masing-masing pihak; PASAL7 JANGKA WAKTU- 1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku mulai_kegiatan yang dilakukan sesuai jadwal yang sudah disepakati, terhitung sejak dikeluarkan MOU ini ; 2. Pengkleman dilakukan setiap hari jumat diakhir bulan; Porat =| G Dipindai dengan CamScannerJadwal Pelayanan KB di Fasilitas kesehatan [No] Pelaksanaan kegiatan | Tulan Fuskes Pelayanan | Keterangan 1 | Uji coba’ Pelaksanaan | Maret Puskesmas Ranai | Dokumentasi Pelayanan KB dalam menggunakan rangka TMMD TNI ke time stamp 110 2 | Perayaan Hari Kartini | April 14 Puskesmas: Dokumentasi ke 100 1Pustu Suak Midai | menggunakan e - time stamp —_ 3 | Kamis minggu ke 1] Mei 14 Puskesmas Dokumentasi dan ke 3 IPustu Suak Midai | menegunakan time stamp (| Setiap hari kamis ‘Juni 14 Puskesmas Dokumentast | ‘dai | menegunal 1Pustu Suak Midai Gas co, 3 | Setiap hari kamis uli 14 Puskesmas Dokumentas i ‘menggunakan 1Pustu Suak Midai | MENesUnek 6 | Setiap hari kamis ‘Agustus | 14 Puskesmas Delamont P smengguné 1Pustu Suak Midai ray 7 _| Setiap hari kamis September | 14 Puskesmas Dokumentasi 1Pustt Suak Midai | Menegunakan time stamp_ 8 | Setiap hari kamis Oktober | 14 Puskesmas Dokumentasi 1Pustu Suak Midai | menggunakean time stamp _ 9 | Setiap hari kamis November | 14 Puskesmas Dokumentasi 1Pustu Suak Midai | menggunakan time stamp 170 | Kamis minggu ke :1,2|Desember | 14 Puskesmas Dokumentasi dan3 1Pustu Suak Midai | ™enagunakan time stamp 3. Perjanjian Kerjasama ini berakhir : a. Karena telah berakhirnya waktu kerjasama yang telah disepakati PARA PIHAK; b.Salah satu pihak diantara PARA PIHAK tidak dapat melaksanakan Ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini ¢. Karena adanya Kebijakan Pemerintah Daerah Kabupaten Natuna yang berakibat harus berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini; Dipindai dengan CamScannerPASAL 8 AMANDEMEN/ ADDENDUM Dalam hal diperlukan perubahan dan atau penambahan terhadap isi Perjanjian Kerjasama ini, maka akan dilakukan dalam bentuk addendum berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama i PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1, Perselisihan yang timbul sebagai akibat dilaksanakannya Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan secara musyawarah dan mufakat; 2. Penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud bersifat final dan mengikat; PASAL 10 PEMBIAYAAN Semua biaya yang timbul sebagai akibat dilaksanakannya Perjanjian Kerjasama ini dibebankan pada Anggaran Bantuan Operasional Keluarga Berencana (BOKB) Kabupaten Natuna di tahun berjalan dan sumber- sumber lain yang sah dan tidak mengikat; PASAL 11 KETENTUAN PENUTUP Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditetapkan dan dibuat rangkap 2 {dua}, bermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. [Pipes ne | Dipindai dengan CamScannerDemikian Peraniian Kerjus sebagaimana mestinya, ww int dibuat untuk dapat dipergunakan Ranai, 3 Februari 2021 PUIAK SATU PIHAK KEDUA \ , (Woyoa,) fe~ oe Wal 6 tum oy fo” ia Dr.RIKA AZMI, S.TP..MM dr. KAMISAH Dipindai dengan CamScanner