PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA PECORO
KECAMATAN RAMBIPUJI
Sekretariat: Jayanegara 78 Pecoro Rambipuji Jember, Rambipuji, 68152

Nomor : / PPS.Pcr -P/35.09.13.2003/II/2024

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : DISPENSASI / PERIJINAN

Kepada Yth:

Bapak/Ibu
HRD Jember Roxy Square

di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFUL BAHRI

Jabatan : Ketua PPS Desa Pecoro

Alamat : Dusun Krajan RT 002 RW 002

Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji

Dengan ini memohonkan ijin atas nama:

Nama : DWI NOVIA AGUSTI

Jabatan : Karyawan Happy Games, Roxy Jember

Alamat : Dusun Bindung RT 002 RW 003

Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji

Sehubungan dengan surat ini bahwa yang bersangkutan diatas akan menjalankan
tugas sebagai anggota KPPS pada Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden,
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten Pemilu Tahun 2024 pada hari
Rabu tanggal 14 Februari 2024 di TPS 011 Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pecoro, 13 Februari 2024

Panitia Pemungutan Suara
Ketua PPS Desa Pecoro

SAIFUL BAHRI