YAYASAN AL BAROKAH CILACAP

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) AS SHOLEH

Jl. Pucang D37 Gumilir Telp. (0282) 556 1544
website: www.sdit.asholehcilacap.sch.id, email: info@assholehcilacap.sch.id
CILACAP
Kode Pos: 53231

ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK SDIT AS SHOLEH
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Kelas :
3. NIS :
4. Nama Orang tua :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik saya akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan :

1. TUB (Tata Upacara Bendera) 7. TAHFIDZ

2. OSN (Olimpiade Sains Nasional) 8. TILAWAH
3. RENANG 9. DOKTER KECIL
4. TAEKWONDO 10. KALIGRAFI
5. KARATE 11. AEC (As Sholeh English Center)
6. HADROH

Cilacap, .... Juli 2023

Mengetahui / Menyetujui Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali siswa

(………………………………) (………………………………)

Keterangan :
**) siswa kelas 4 & 5 mengikuti ekstrakurikuler wajib (PRAMUKA)
**) SISWA KELAS 4 & 5 hanya boleh memilih 1 pilihan ekstarkurikuler
 YAYASAN AL BAROKAH CILACAP
SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (SDIT) AS SHOLEH
Jl. Pucang D37 Gumilir Telp. (0282) 556 1544
website: www.sdit.asholehcilacap.sch.id, email: info@assholehcilacap.sch.id
CILACAP
Kode Pos: 53231

ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK SDIT AS SHOLEH
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama lengkap :
6. Kelas :
7. NIS :
8. Nama Orang tua :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik saya akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan :

NO EKSTRAKURIKULER CEKLIST
1. TAHFIDZ
2. KALIGRAFI
3. TILAWAH
4. TAEKWONDO
5. HADROH
6. DOKTER KECIL
7. KARATE

Cilacap, .... Juli 2023

Mengetahui / Menyetujui Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali siswa

(………………………………) (………………………………)

Keterangan :
**) siswa kelas 3 memilih maksimal 2 pilihan
**) siswa kelas 4 & 5 hanya boleh memilih 1 pilihan ekstarkurikuler
 REKAP EKSTRAKULIKULER
1. TUB
NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. OSN
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. TAEKWONDO
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. KARATE
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. HADROH
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. TAHFIDZ
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. TILAWAH
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. DOKTER KECIL
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. KALIGRAFI
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. AEC
 NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
REKAP EKSTRAKULIKULER
1. TUB
NO NAMA KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.