ANC

TAHUN : 2021 PUSKESMAS : MARGASARI

Mempunyai Buku
SASARAN K1 K4 T1 T2
Jumlah KIA
No BULAN KELURAHAN
Penduduk BUMIL
BUMIL Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
RESTI
1 JANUARI 1,000 235 35 14 6.0 14 6.0 9 3.8 - -
2 FEBRUARI 1,000 20 3 - 0.0 - - -
3 MARET 1,000 20 3 - 0.0 - - -
4 APRIL 1,000 20 3 - 0.0 - - -
5 MEI 1,000 20 3 - 0.0 - - -
6 JUNI 1,000 20 3 - 0.0 - - -
7 JULI 1,000 20 3 - 0.0 - - -
8 AGUSTUS 1,000 20 3 - 0.0 - - -
9 SEPTEMBER 1,000 20 3 - 0.0 - - -
10 OKTOBER 1,000 20 3 - 0.0 - - -
11 NOVEMBER 1,000 20 3 - 0.0 - - -
12 DESEMBER 1,000 20 3 - 0.0 - - -

TOTAL 70.0 70.0 45.0 - -

1000 20 3 14 14 9 - -
 T3 T4 T5 TT2 + Fe 1 Fe 3 Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko T

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Nakes % Masy % Maternal

2 0.9 6 2.6 6 2.6 14 6 14 6 9 4 2 5.7 0 - 0

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

10.0 30.0 30.0 14 70 70 45 66.7 -

2 6 6 14 9 2 - -
Rujukan Kasus Risiko Tinggi
Persen
Neonatal Neonatal
%
L P ∑ L P ∑
- 0 0 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
 PERSALINAN DAN NIFAS TAHUN 2021
PUSKESMAS
SASARAN/BULAN Persalinan

KELURAHAN BULIN BUMIL NEONATAL RESTI

No BULAN
PN
BUFAS RESTI L P ∑

1 JANUARI 225 - 9
2 FEBRUARI -
3 MARET -
4 APRIL -
5 MEI -
6 JUNI -
7 JULI -
8 AGUSTUS -
9 SEPTEMBER -
10 OKTOBER -
11 NOVEMBER -
12 DESEMBER -
TOTAL - 9
 Persalinan Ditolong Nakes (PN)
Persalinan Non TOTAL PERSALINAN Komplikasi Maternal
% Nakes Ditangani (PK)
Non
% PF %
Sasaran Faskes
Abs % Abs % Abs %
Bulin
4.0 9 4.00 0 - 0 - 9 4.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 9 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 9 #DIV/0! - #DIV/0!
 Cakupan Kunjungan Nifas
Vitamin A Nifas
K F1 K F2 K F3

Abs % Abs % Abs % Abs %

9 4.0 9 4 9 4 9 4
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! 9 #DIV/0! 9 #DIV/0! 9 #DIV/0!

SUMBER DAYA

TAHUN : 2020 PUSKESMAS : TERITIP

KAB/KOTA : BALIKPAPAN KECAMATAN : Balikpapan Timur
PROVINSI : KALTIM

FORM : 3

Jumlah Desa/Kel Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Rumah Sakit Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

Jumlah Rumah
Jumlah Jumlah
No Bulan Tunggu Jumlah Jumlah PKM Dokter Pusk
Kelahiran Jumlah PKM Jumlah PKM Jumlah PKM Jml RS Jml RS Jml BDD Jml BDD
Jumlah Jumlah Jumlah Poskesdes/ Jumlah Desa PKM Melaksanakan RSU Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan di Jml Dukun
Total PKM Memiliki dengan Ruang PKM Melaksanak Mampu Memiliki PKM Pustu Poskesdes Jml Total Tinggal di Punya Bidan Jml Dukun
Desa/Kel Posyandu Polindes Melaksanakan P4K Mampu PP Supervisi Pemerintah (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Bermitra
Dokter Umum Mampu Bersalin PKRT an Kelas PONEK PPT/PKT Desa Kit
Jumlah KtP Fasilitatif Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
PONED Ibu Hamil

1 Januari 1 19 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
DATA LAHIR HIDUP DAN LAHIR MATI
PUSKESMAS

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
No BULAN KELURAHAN KEMATIAN
IBU Hipertensi
Perdarahan Dalam Infeksi
Kehamilan

1 JANUARI 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0
 KOLOM CEK

SEBAB KEMATIAN IBU Jml Bayi Lahir Hidup Jml Bayi Lahir Mati

Jml
Gangguan Kab/Kota
sistem LH
melaksan
Peredaran Gangguan akan AMP
Lain - Lain Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Darah Metabolik
(Jantung,
stroke,dll)

0 0 0 7 2 0 0 0 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 7 2 0 0
KOLOM CEK

KEMBAR SASARAN
LH
BULIN LH/LM SELISIH % Lap ANAK

9 9 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
ANC TERPADU
TAHUN : 2020 PUSKESMAS
Hb KEK

No BULAN KELURAHAN K1
Diperiksa Anemia (8- Anemia (<8 Diperiksa KEK (LiLA <
Hb 11 mg/dl) mg/dl) LiLA 23,5 cm)

1 JANUARI 14 14 1 0 14 1
2 FEBRUARI -
3 MARET -
4 APRIL -
5 MEI -
6 JUNI -
7 JULI -
8 AGUSTUS -
9 SEPTEMBER -
10 OKTOBER -
11 NOVEMBER -
12 DESEMBER -
TOTAL 14 14 1 0 14 1
 Protein Urine Gula Darah (GD) Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu Hamil Ibu Hamil HIV (+)

Ibu Hamil Ibu hamil
GD > 140 Datang Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarkan mendapat Persalinan
g/dl DGN HIV dites HIV dites HIV (+)
Tes HIV ART Pervaginam
(+)

14 1 14 1 0 14 14 0 0 0

14 1 14 1 0 14 14 0 0 0
(PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV (+) BUMIL

Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil d'periksa Ibu hamil Ibu Hamil
Persalinan M'dapatka Ibu Hamil Mendapatk diperiksa diperiksa Ibu hamil
RDT diperiksa Hasil Dahak Obat**
Perabdomi n Kelambu (Mikroskop Malaria (+) an
Dahak TB (+)
Ankylosto Ankylosto diobati
nam Kina/ACT ma ma (+)
is)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan IMS dalam Pencegahan hepatitis B dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Hamil PKM Yang Jumlah Suami/kelu
Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang Bidan yang
Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil Melaksana Kelas Bumil arga Yang
diperiksa Hasil Tes diperiksa mengikuti Melakukan
diobati Hepatitis B diobati kan Kelas yang Mengikuti
IMS IMS (+) Hepatitis B Kelas Ibu Kelas Ibu
(+) Ibu Hamil Terbentuk kelas Ibu
Hamil Hamil
Hamil
14 0 0 14 1 1 0 0 0 0 0

14 0 0 14 1 1 0 0 0 0 0
 Skrining Kesehatan
Penatalaksanaan
/ Kolaborasi
Pemeriksaa Pemeriksaan dengan Gizi
n Gigi Dokter Umum

14 14 14

14 14 14
KB TAHUN 2020
PUSKESMAS :
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA ,
No BULAN KELURAHAN KB AKTIF KB Pasca Salin
JUMLAH JUMLAH
PUS PUS 4T ABS % ABS
1 JANUARI 1,142 #DIV/0! 7
2 FEBRUARI - #DIV/0! -
3 MARET - #DIV/0! -
4 APRIL - #DIV/0! -
5 MEI - #DIV/0! -
6 JUNI - #DIV/0! -
7 JULI - #DIV/0! -
8 AGUSTUS - #DIV/0! -
9 SEPTEMBER - #DIV/0! -
10 OKTOBER - #DIV/0! -
11 NOVEMBER - #DIV/0! -
12 DESEMBER - #DIV/0! -
TOTAL - - #DIV/0! 7
A BERENCANA ,
Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrase
KB Pasca Salin PUS 4T BER KB
Kompl Kegag Drop
% % %
% ABS % ikasi alan Out Kondom Pil Suntik
77.78 #DIV/0! 0 0 0 25 233 674
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ###
77.78 #DIV/0! ### ###
 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara
ktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern

AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
129 53 27 1 0 0 7 0 0 0 0
SASARAN
BULIN %

9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0