PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SMA NEGERI 20 BANDUNG
Jalan Citarum No.23 Telp-Fax.(022) 4205268
Website :www.sman20bandung.sch.id Email :sman20_bdg@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PTMT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang siswoyo
Tempat/tanggal Lahir : Purbalingga, 23/03/1968
Pekerjaan : Dosen/PNS
Alamat : Komplek Unisba no. 123 jln. Jatihandap,
Cicaheum, Bandung

Orang tua / Wali dari :Faris nabil ahnaf muhammad

Nama Siswa : Faris nabil ahnaf muhammad
Tempat /tanggal Lahir : Cimahi, 27/02/2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS : 18197105
Kelas : X MIPA 1

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan *) pada putera-puteri kami untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) dengan menerapkan Protokol Kesehatan yang ketat
di SMA Negeri 20 Bandung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung, September 2021

Orang Tua / Wali

Materai 10.000

………………………………
Catatan :
*) coret yang tidak perlu