Lampiran Permohonan Permintaan Data Surat Keputusan (SK) Kepala Kampung atau Lurah

tentang Pengurus Pengurus Posyandu

Nomor 4AA.rc / s7 / DPMK-KB I L / 2024
Tanggal 16 Januari 2024

KUISIONER EVALUASI PENATAAN DAN PEMBERDAYAAN

POS PELAYANAN TERPADU
SUBDIT FASILITAS KELEMBAGAAN POSYANDU DIREKTORAT LKAD, PKK, DAN
POSYANDU DITJEN BINA PEMERINTAHAN DESA

Berikut ini adalah kuisioneryang berkaitan dengan evaluasi penataan dan pemberdayaan posyandu di
daerah, kami mohon kesedian Bapak/lbu untuk dapat mengisi kuisioner berikut ini :

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA ; NlNl RARA PADIA

JABATAN : KETUA POSYANDU

NO.TELP/EMAIL : 08-1350-265 5-12 / padianinirara@gmail.com

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

KABUPATEN/KOTA : KUTAI BARAT

KECAMATAN : BONGAN

DESA : MUARA GUSIK

TANGGAL : 17 JANUARI 2024

 FORMAT DATA SURAT KEPUTUSAN {SK} KEPALA DESA/LURAH
TENTANG PENGURUS POSYANDU

lkut dalam
lkut dalam
Nomor Mengikuti Pelaksanaan
Nama Nomor SK Memiliki rencana
No Perdes/Perkam Peningkatan Kegiatan
Posyandu Pengurus Sekretariat Pembangunan
LKD/LAD Kapasitas Pembangunan
Desa
Desa

1 2 3 4 5 6 7 8

o8/sK-
Plvfii/2023
TELAH
L L Tanggal 08 ADA TELAH IKUT TELAH IKUT
MENGIKUTI
Agustus
2423

Muara Gusik, 77 Januari2023

Kampung,

A.

Keterangan :
Disertakan hardcopy dan softcopy Perdes tentang LKDILAD dan SK Kepengurusan Posyandu