SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ROBERTUS SURYA D, A.Md.Kep
NIP : 19820929 199003 1 011
Pangkat/golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pengelola Perekonomian Pembangunan dan
Lingkungan Hidup Seksi Ekbang & Kesos Kantor
Camat Jelai Hulu
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Unit Kerja : Kantor Camat Jelai Hulu
Nomor Handphone : 0821 5905 9399
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata
untuk mendapatkan ijin belajar sebagai berikut:
1. Bahwa pembelajaran/kuliah saya dilakukan diluar jam dinas, tidak
mengganggu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan
kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari;
2. Bahwa jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam
waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Bahwa saya akan mengikuti program pendidikan yang telah ditetapkan dalam
surat ijin belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan
menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan
sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama
mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari pemerintah
Kabupaten Ketapang;
5. Bahwa saya tidak akan meminta alih menjadi PNS Tugas Belajar;
6. Bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Kabupaten Ketapang paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh
lembaga pendidikan;
7. Bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah
menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
8. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik
Pemerintah Kabupaten Ketapang, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta
mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima
sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan penuh tanggung jawab dan

apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Ketapang, 4 September 2023

Yang membuat Pernyataan,

ROBERTUS SURYA D, A.Md.Kep

NIP. 19820929 199003 1 011