Form Pendataan PHBS Rumah Sehat

1 Status Kependudukan :

2 Nomor KK :

3 Nama Kepala Keluarga :

4 NIK :

5 No. Telepon :

6 Alamat KTP :

7 Alamat Domisili :

8 Tgl Lahir :

9 Usia :

10 Periode Survey :

11 Tanggal Survey :
〇 Milik Sendiri
〇 Kontrak
12 Status Kepemilikan Rumah : 〇 Kos
〇 Rusun
〇 Menumpang
〇 Ada Dibuka (MS)
13 Jendela : 〇 Ada Tidak Dibuka (TMS)
〇 Tidak Ada

〇 ≥ 10 % dari luas lantai (MS)

14 Ventilasi : 〇 < 10 % dari luas lantai (TMS)
〇 Tidak Ada
〇 Bisa membaca dengan jelas (MS)
15 Pencahayaan : 〇 Menyilaukan / kurang terang (TMS)
〇 Tidak Ada
〇 > 10 % dari luas lantai dapur (MS)
16 Lubang Asap Dapur : 〇 ≤10 % dari luas lantai dapur (TMS)
〇 Tidak Ada
〇 Luas lantai rumah per orang ≥ 10 m² (TIDAK
17 Kepadatan Penghuni : PADAT)
〇 Luas lantai rumah per orang < 10 m² (PADAT)
〇 Terpisah / Tidak Ada
18 Kandang Hewan Peliharaan :
〇 Tidak Terpisah
〇 Tembok, bata plesteran (Permanen)
〇 Setengah tembok / bata plesteran dan setengah
19 Kontruksi Rumah : papan kayu (Semi Permanen)
〇 Bukan tembok, bukan bata plesteran (Tidak
Permanen)
〇 Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna (MS)
20 Sarana Air Bersih : 〇 Berbau, berasa, bewarna (TMS)
〇 Tidak Ada
 〇 Jamban Leher angsa, ada septictank (JSP)
〇 Selain jamban leher angsa, ada septictank
(JSSP)
21 Jamban :
〇 Jamban Umum (jamban leher angsa dan ada
septictank)
〇 Jamban dialirkan ke sungai,kali (BABS)
〇 Air PDAM, air isi ulang direbus dahulu, air
kemasan ( ADA, PENGOLAHAN BAIK )
22 Sarana Air Minum : 〇 Air PDAM, air isi ulang tidak direbus (ADA,
PENGOLAHAN KURANG BAIK)
〇 Tidak Layak Sebagai Air Minum
〇 Saluran limbah cair rumah tangga tertutup, tidak
ada genangan (ADA MS)
23 Sarana Pembuangan Limbah : 〇 Saluran limbah cair rumah tangga terbuka, ada
genangan (ADA TMS)
〇 Tidak Ada
〇 Tertutup, kuat, kedap air, mudah dibersihkan
(ADA MS)
24 Tempat Sampah : 〇 Tidak Tertutup, tidak kuat, tidak kedap air,sulit
dibersihkan (ADA TMS)
〇 Tidak Ada
〇 Bebas Jentik
25 Bebas Jentik :
〇 Ada Jentik
〇 Bebas Tikus
26 Bebas Tikus :
〇 Ada Tikus
〇 Setiap Hari
27 Frekuensi Membersihkan Rumah dan Halaman :
〇 Kadang-kadang
〇 Jamban leher angsa, ada septic tank (Jamban
Sehat)
28 Lokasi Pembuangan Tinja Bayi :
〇 Jamban leher angsa tidak ada septictank, tempat
sampah, sungai, sembarang tempat
〇 Ke Tempat Sampah
29 Membuang Sampah :
〇 Ke Sungai, Kebun, Sembarang Tempat
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas
30 : 〇 Ya 〇 Tidak
jentik di lingkungan rumah ?
Apakah pada persalinan termuda, ibu ditolong
31 : 〇 Ya 〇 Tidak
oleh bidan atau tenaga kesehatan lain ?
Apakah ART melakukan aktivitas fisik / olahraga
32 : 〇 Ya 〇 Tidak
secara teratur setiap hari ?
Apakah keluarga mempunyai anggota keluarga
33 : 〇 Ya 〇 Tidak
yang balita ?
34 Apakah ART makan sayur dan buah setiap hari ? : 〇 Ya 〇 Tidak
Apakah tersedia ( memiliki atau menggunakan )
35 : 〇 Ya 〇 Tidak
jamban di rumah tangga ?
Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-
36 : 〇 Ya 〇 Tidak
hari, menggunakan air bersih ?
37 Apakah anggota rumah tangga tidak merokok : 〇 Ya 〇 Tidak
Apakah bayi atau balita dalam tiga bulan terakhir
38 : 〇 Ya 〇 Tidak
ditimbang setiap bulan ?
Apakah bayi umur 0 – 6 bulan diberi Air Susu Ibu
39 : 〇 Ya 〇 Tidak
(ASI) saja. Sejak lahir sampai 24 jam terakhir ?
Apakah sebelum makan dan atau setelah buang
40 air besar, dll, anggota rumah tangga mencuci : 〇 Ya 〇 Tidak
tangan dengan air bersih dan sabun ?