POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Preceptee : A.A Thessia Dwi Agustina

Nim: PO7120423057
Tempat Praktik : RS Madani Palu
Tanggal Praktik: 15 s/d 20 januari

I. Identitas pasien
Nama : An.S
TTL : 8-April-2022
Usia : 1 Thn ,9 bln
Nama Ayah/Ibu : Ny.S
Pekerjaan Ayah : wiraswasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Agama : Islam
Suku Bangsa : Kaili
Pend Ayah : SMA
Pend Ibu : SMA
Diagnosis Medis : Kejang Demam Kronis
Tgl. Dirawat : 13 Januari 2024
Tgl. Dikaji : 15 Januari 2024
No RM : 000229
Alamat : JL.Gingigiri

II. Keluhan Utama

1. Saat Masuk Rumah Sakit
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan Demam sejak 1 hari.
2. Saat Pengkajian
Ibu klien mengatakan anaknya masih demam akan tetapi demamnya naik turun.
3. Keluhan lain menyertai
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 3 hari.
 4. Riwayat Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya demam 1 hari yang lalu,selama di rumah hanya
diberikan paracetamol,kemudian ibu klien membawah anaknya berobat ke RS
madani pada tanggal 14-01-24 jam 10,dengan keluhan demam selama 1 hari dan
disertai batuk berdahak .

III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

A. Prenatal : Saat hamil, ibu klien memeriksakan kehamilan di pustu.
B. Intranatal : Normal
C. Postnatal: BB: 3kg
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang diderita : Hidrosefalus
B. Pengalaman Pembedahan : ibu klien mengatakan sang anak tidak pernah dilakukan
pembedahan/operasi sebelumnya.
C. Pengalaman Di Rawat Di RS : ibu klien mengatakan sudah pernah di rawat di rs
dengan penyakit yng sama
D. Obat-obatan Yang digunakan : -
E. Alergi : -
F. Tindakan Operasi : -
G. Kecelakaan : -
H. Imunisasi : Lengkap

V. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

A. Penyakit yang diderita anggota keluarga : -
B. Genogram
G1

G2

G3
 Keterangan :
G1 : Orang tua d ari ayah dan ibu klien
G2 : Ayah dan ibu klien bersaudara
G3 : Klien bersaudara
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan

----- : Tinggal serumah

G3: Klien tinggal serumah bersama orang tuanya

VI. Riwayat sosial

1. Yang mengasuh : Ibu dan ayahnya
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien adalah anak pertamaa klien sangat
interaktif jika diajak bicara oleh keluarganya
3. Hubungan dengan teman sebaya : Klien belum bisa bermain dengan teman
sebayanya dikarenakan klien berusia 11 bulan
4. Pembawaan secara umum : -
5. Lingkungan rumah : -
VII. Kebutuhan Dasar
1. Makanan Disukai/tidak disukai : Klien suka dengan telur klien tidak terlalu su ka
dengan makan bubur yang dimasak.
Selera makan/Porsi makan : selera makan baik,porsi makan dihabiskan 1 porsi
Pola makan: Klien makan 3x sehari di waktu pagi,siang dan malam
2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur : Klien mengatakan sebelum tidur klien biasanya
dibersihkan terlebih dahulu jika klien dibersihkan sebelum tidur klien akan tidur
nyenyak
3. Mandi
Sebelum sakit klien mandi 3x sehari, saat sakit klien hanya mengganti baju di
lakukan oleh ibunya.
4. Aktivitas bermain: ibu klien mengatakn saat di rumah iyaa senang bermain bola kecil
5. Eliminasi: Baik.
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Lemas
2. Tanda Tanda Vital: N: 110x/m S: 37,8 R: 30x/m
3. SPO2 : 100%
4. TB/BB: -/9 kg
5. LI/LA :15 cm
6. Lingkar kepala : 45 cm
7. Mata: Konjungtiva berwarna pucat, pupil isokor, sklera tidak kuning, reflek
cahaya (+)
8. Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
secret
9. Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, tidak ada perdarahan pada gigi dan
gusi, tidak ada abses pada gigi dan gusi
10. Telinga : Bentuk telinga seperti huruf C, tidak ada serumen ataupun perdarahan
11. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada lesi,peradangan dan massa
12. Thoraks
a. Paru-paru:
Inspeksi: Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, pergerakan kanan dan kiri sama
Perkus : Bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi naps tambahan wheezing.
b. Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Terdengar pekak di ics 3-5
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 bunyi lup dup,, tidak ada bunyi
suara tambahan
13. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen, tidak ada jejas atau lesi
Auskultasi : 17x/i
Perkusi : Tidak terdapat bunyi timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 14. Punggung : Tidak ada kelainan
15. Genitalia : Tidak Terpasang kateter
16. Ekstremitas
Atas : Tidak terdapat luka, Tidak Ada lesi.
Bawah : Terpasang IVFD ASERING 10 tpm di kaki kanan
Kekuatan Otot:

5 5
5 5
17. Kulit : Turgo kulit baik,akral teraba hangat
IX. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil Laboratorium:
Tgl 15/01/2024

Nama test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin(HGB) 11,6* g/dl 13.5-16.5
Leukosit (WBC) 7.900 ribu/uL 4.000-10.000
Eritrosit (RBC) 4.8* juta/uL 4.5-6.0
Hematokrit(HCT) 34* % 40-49
Trombosit (PLT) 292 ribu/uL 150-400
MCV 79 fl 80-94
MCH 27 pg 27-31
MCHC 33 g/dl 32-36

X. Terapi Medis
1. O2 2LPM
2. IVFD Asering 10 tpm
3. Diazepam 2 mg /iv
4. Dexametason 1,5 mg/8 jam/iv
5. Paracetamole 3x1 cth
6. Puyer Batuk 3x1
 7. Pacetamole drips 90 mg/iv
8. Ondacentrone I mg/8jam/iv
9. Stesolid 5 mg Rektral
10. Lasalcom

XI. Klasifikasi Data

DS :

- Ibu klien mengatakan demam anaknya naik turun.

- Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak

DO :

- Klien nampak pucat

- Suhu : 37,8 ℃
- Mukosa bibir kering
- Akral teraba hangat
- Klien terpasang infus asering 10 tpm
- Diberikan paracetamol drips 90 mg/iv
- Klien Nampak batuk berdahak
- N : 110 x/m
- R : 35 x/m
- Ada bunyi napas tambahan wheezing
XII. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds:
- Ibu klien mengatakan
demam anaknya naik turun Proses penyakit hipertermi
Do:
- Klien nampak pucat
- Mukosa bibir kering
- Suhu : 37,8 ℃
- Mukosa bibir kering
- Akral teraba hangat
- Klien terpasang infus
asering 10 tpm
- Diberikan paracetamol

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds:
- Ibu klien mengatakan
anaknya batuk berdahak
Do: Sekret yang tertahan Bersifan jalan napas
- Klien Nampak batuk
berdahak
- N : 110 x/m
- R : 30 x/m
- Ada bunyi napas tambahan
wheezing.
- Lasalcom

XIII. Prioritas masalah keperawatan (Diagnosa keperawatan)

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Bersihan jalan napas b.d adanya secret yang tertahan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An.S
Dx Medis : Hidrosefalus

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

O
1 Hipertermi berhububgan Termoregulasi (L.14134) Setelah Manajemen Hipertermia (I.15506)
dengan proses penyakit dilakuka ntindakan keperawatan Observasi
ditandai dengan: selama 2x24 jam diharapakan 1. Identifikasi penyebab hipertermia
Ds: termoregulasi membaik dengan 2. Monitor suhu tubuh
- Ibu klien mengatakan kriteria hasil: Terapeutik
demam anaknya naik
1. Suhu tubuh cukup 3. Lakukan pendinginan eksternal (Mis. kompres dingin)
turun
Do: membaik (5) Edukasi
- Klien nampak pucat 2. Taki kardi membaik (5) 4. Anjurkan tirah baring
- Mukosa bibir kering
3. Suhu kulit cukup membaik Kolaborasi
- Suhu : 37,8 ℃
- Mukosa bibir kering (5) 5. Kolaborasi pemberian antipiriretik.
- Akral teraba hangat
- Klien terpasang infus
asering 10 tpm
- Diberikan
paracetamol drips 90
mg/iv

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An.M
Dx Medis : Hidrosefalus
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
2 Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas Menajemen Jalan napa (I.01011)
b.d adanya sekret (L.01001) Observasi
Ds:
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas (frekuensi napas)
- Ibu klien mengatakan
anaknya batuk berlendiri keperawatan selama 3x24 2. Monitor bunyi napas.
Do: jam dharapkan Bersihan Terapeutik
- Klien Nampak batuk
jalan napas ,dapat teratasi 3. Berikan minum hanga.
berdahak
- N : 110 x/m dengan kriteria hasil: 4. Posisikan semi fowler
- R : 30 x/m 1. Produksi sputum Edukasi
- Lasalcom
menurun 5. Ajarkan teknik batuk efektif
- Ada bunyi napas tambahan
wheezing 2. Wheezing menurun Kolaborasi
3. Pola napas membaik 6. Kolaborasi pemberian Bronkodilator.
-
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1. Selasa, 06/1/2024 10.2 Manajemen Hipertermia (I.15506) 15.00
0 Observasi S:
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia Ibu klien mengatakan demamnya
Hasil :Proses penyakit (infeksi) sudah mulai menurun
Terapeutik O:
10.2 2. Monitor suhu tubuh S : 37,5
0 Hasil : S :37,8 C, N:110x/m N : 118x/m
3. Melakukan pendinginan eksternal (Mis. kompres dingin) A: hipertermi belum teratasi
Hasil : Klien di kompres dingin P:
4. Menganjurkan tirah baring Intervensi 1,2,3.4 ,5dilanjutkan
10.2 Hasil : Klien mengikuti susuai intruksi
5 Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antipiriretik.
Hasil : Paracetamole syr 3x1 cth

NO Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Rabu, 03/1/2024 Catatan perkembangan hari ke 2 08:00
21.20 Manajemen Hipertermia (I.15506) S:
Observasi Ibu klien mengatakan anaknya sudah
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia tidak demam
Hasil :Proses penyakit (infeksi) O:
Terapeutik S : 36,8℃
21:2 2. Monitor suhu tubuh N : 124 x/m
1 Hasil : S :37,5 C, N:118x/m A: Masalah Hipertermi Teratasi
3. Melakukan pendinginan eksternal (Mis. kompres dingin) P: Pertahankan Intervensi
Hasil : Klien di kompres dingin
4. Menganjurkan tirah baring
21:2 Hasil : Klien mengikuti susuai intruksi
5 Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antipiriretik.
Hasil : Paracetamole syr 3x1 cth

NO Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

2 Selasa, 02/1/2024 Menajemen Jalan napa (I.01011) 14:00
Observasi S:
20.0 1. Memonitor pola napas (frekuensi napas) - Ibu klien mengatakan anaknya
0 Hasil : R :30 x/m masih batuk berdahak
2. Memonitor bunyi napas. O: :
Hasil :Bunyi napas tambahan wheezing - Terdengar suara napas tambahan
Terapeutik wheezing
3. Meberikan minum hangat - R : 26 x/m
Hasil : Klien diberikan minum hangat A:
4. Posisikan semi fowler Masalah bersihan jalan napas belum
Hasil : Posisi semi fowler teratasi
Edukasi P:
5. Meajarkan teknik batuk efektif Intervensi 1,2,3.,4,5,6dilanjutkan
Hail : Klien mengikuti apa yang diajarkan.
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian Bronkodilator.
Hasil : Nebu losalcam + Nacl 0.9 % dan klien diberikan
puyer batuk.
NO Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
2 Rabu, 03/1/2024 Catatan perkembangan Hari ke 2 21:00
14.15 Menajemen Jalan napa (I.01011) S:
Observasi - Ibu klien mengatakan anaknya
1. Memonitor pola napas (frekuensi napas) sudah tidak batuk lagi
Hasil : R :26 x/m O: :
2. Memonitor bunyi napas. - R : 22x/m
Hasil :Bunyi napas tambahan wheezing - Tidak terdengar suara napas
Terapeutik tambahan
3. Meberikan minum hangat A:
15:30 Hasil : Klien diberikan minum hangat Masalah bersihan jalan napas teratasi
4. Posisikan semi fowler P:
Hasil : Posisi semi fowler Pertahankan Intervensi
Edukasi
18:20 5. Meajarkan teknik batuk efektif
Hail : Klien mengikuti apa yang diajarkan.
Kolaborasi
19:15 6. Kolaborasi pemberian Bronkodilator.
Hasil : Nebu losalcam + Nacl 0.9 % dan klien diberikan
puyer batuk.