PT. Jln.

Imam Bonjol I, No 96 RT 2/1 SIDOREJO, SALATIGA

PRIMA
JAYA
SURAT PELAPASAN HAK

MAKM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adnan Rafiki

UR
Nama Perusahaan

Jabatan
: PT Prima Jaya Makmur

: General Service

Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan dengan data-data dibawah ini :

No. Polisi : H 1312 HB

Merk : MITSUBISHI Fe 304

No. Rangka : MHMFE304B4R031063

No Mesin : 4D31437498

Tahun : 2004

Warna : KUNING

Telah dijual oleh PT. Prima Jaya Makmur pada tanggal 31 Oktober 2023, Dan kepada pihak pembeli
diharapkan untuk segera melakukan Balik Nama kendaraan tersebut diatas.

Hal-hal yang berhubungan dengan kendaraan tersebut diatas bukan merupakan tanggung jawab PT Prima
Jaya Makmur lagi per tanggal surat pernyataan ini ditandatangani.

Salatiga, 31 Oktober 2023

Hormat kami,

PT. PRIMA JAYA

MAKMUR

Adnan Rafiki
General Service