Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T DENGAN MASALAH

CHOLELITHIASIS DI RUANG
RAWAT TULIP BAWAH RSUD SUMEDANG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners Angkatan XLVII

Disusun Oleh:
Sulis Nur Apni

Dosen Pembimbing:
Eka Afrima Sari, S.Kep., Ners., M.Kep

Pembimbing Klinik:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XLVII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. T DENGAN
CHOLELITHIASIS
di Ruang Rawat Cempaka Rumah Sakit Umum Daerah Sumedang

A. Pengkajian
I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Identitas Pasien
 Nama : Tn. T
 Usia : 59 tahun
 Tanggal Lahir : 15 Oktober 1964
 Alamat : Bojongjati,Tarikolot,Kabupaten Sumedang
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : S.Pd
 Pekerjaan : PNS
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Sunda
 Tanggal Masuk RS : 03 Maret 2024
 Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2024
b. Identitas keluarga
 Nama : Ny. E
 Umur : 55 thn
 Hubungan : Istri
 Alamat : Bojongjati,Tarikolot,Kabupaten Sumedang

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah yang datang secara spontan, nyeri
dirasakan terus menerus, klien merasakan mual namun tidak muntah

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Pasien mengatakan nyeri perut datang secara spontan dan nyeri dirasakan
terus menerus disertai mual, Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah
kanan dan menjalar ke bagian perut bawah atas, nyeri perut bertambah pada saat
melakukan aktivitas, dan nyeri berkurang apabila berisitirahat tidur, pasien
mengatakan nyeri perut seperti diremas-remas, pasien mengatakan nyeri perut
yang dirasakan di area perut kanan bawah dan menjalar ke perut kanan atas, skala
nyeri yang dirasakan pasien 4 dari skala (0-10), pasien mengatakan nyeri perut
muncul secara tiba-tiba ketika beraktifitas maupun istirahat, dan pernah
mengalami nyeri seperti ini sebelumnya.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami nyeri perut yang sama sebelumnya
hingga di rawat di klinik dan harus di rujuk ke RS

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Berdasarkan pengakuan pasien, tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
riwayat yang sama dengan pasien maupun penyakit lainnya seperti DM, TB,
Hipertensi dll.

e. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Interaksi dalam keluarga dan masyarakat sekitar
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
 Pasien menjalin hubungan baik dengan anggota keluarga. Pasien tidak
mengalami permasalahan yang berhubungan atau berinteraksi dengan
anggota keluarga.
 Hubungan pasien dengan masyarakat sekitar :
Pasien menjalin hubungan baik dengan lingkungan masyarakat dan
mampu bersosialisasi. Pasien tidak mengalami permasalahan yang
berhubungan atau berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
2) Konsep diri
 Citra tubuh : Menurut pasien, sebelum sakit pasien tidak pernah
mengalami masalah terkait anggota tubuhnya setelah sakitpun sama,
dan tidak ada pengakuan dari pasien yang mengarah pada pasien
merasa malu akan penyakitnya, pasien mampu menerima kondisinya.
 Identitas diri : Menurut pasien, pasien adalah seorang laki-laki yang
bertanggung jawab terhadap keluarganya, tidak ditemukan
permasalahan terkait identitas diri atau gender pada diri pasien.
 Harga diri : Menurut pasien, tidak ada masalah pada harga diri
pasien, pasien dikenal sebagai orang yang ramah. Pasien berinteraksi
dengan lingkungan sekitar secara normal tanpa perasaan minder atau
masalah harga diri rendah.
 Ideal diri : Menurut pasien, pasien seharusnya ada di lingkungan
asalnya dan menjalankan perannya sebagai seorang suami serta ayah.
Selama sebelum sakit tidak ada pengakuan keluarga yang mengarah
pada data ideal diri.
3) Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada nilai dan keyakinan pada keluarga yang bertentangan
dengan nilai-nilai kesehatan. Keluarga menganggap apa yang terjadi
pada pasien merupakan takdir yang harus ditanggapi secara sabar dan
tawakal.
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
Pasien seorang penganut agama islam. Ketika sebelum sakit pasien
tidak lupa untuk melaksanakan beribadah, untuk pelaksanaan ibadah
setelah dirumah sakit pasien tetap menjalankan ibadahnya.
4) Pengetahuan pasien tentang penyakitnya
Tn. T mengatakan tidak mengetahui penyakit yang dideritanya, hanya
merasakan nyeri perut saja yang selalu muncul tiba-tiba dan kapan saja,
sebelumnya pasien pernah mengalami nyeri perut yang sama sampai berobat
namun setelah sembuh pasien sibuk bekerja kembali di dinas pendidikan
hingga pola makan yang tidak terjaga dan tidak teratur sehingga nyeri perut
tersebut kambuh dan berobat ke klinik hingga di rujuk ke RS. selain itu
pasien aktif merokok menurut penuturan pasien hampir sehari habis 1-2
bungkus.

f. Riwayat ADL
a. Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
1/2 kali sehari 3 kali sehari
● Frekuensi
Nasi, sayur, lauk, buah Nasi, sayur, lauk, buah
● Jenis Tidak ada
 Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Mengalami penurunan Tidak ada
● Pantangan
nafsu makan hingga
● Keluhan kebiasaan telat makan
Cairan dan Elektrolit
± 1.500 ml/hari ± 1.500 ml/hari
● Frekuensi
Air putih, kopi, teh Air putih
● Jenis Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
● Pantangan

● Keluhan
Eliminasi
BAB
1x sehari 1 x sehari
● Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
● Keluhan

±4-5 kali sehari /±200 cc/x ± 3-4 kali sehari/±200cc/x

BAK Tidak ada Tidak ada
● Frekuensi

● Keluhan

Istirahat dan Tidur

Jarang 2-3 jam
● Tidur siang
7-8 jam 5-6 jam
● Tidur malam Tidak ada Tidak bisa tidur karena
nyeri perut yang
● Keluhan dirasakan

Personal Hygiene
2 kali sehari 1 kali sehari
● Mandi dan gosok
gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
● Berpakaian Jarang Jarang
Tidak ada Tidak ada
● Berhias

● Keluhan
Aktivitas dan latihan a. Selain berperan Hanya bisa berbaring lemas
sebagai kepala di tempat tidur dan
keluarga pasienpun mobilisasi ADL dibantu
kesehariannya sebagian oleh keluarga.
bekerja dii dinas
pendidikan
b. Tidak pernah
dengan sengaja
melakukan olahraga

III.GENOGRAM
 IV. PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Compos Mentis (dapat menjawab pertanyaan
dengan baik dan lancar)
(2) Orientasi : Dapat berorientasi terhadap tempat
(3) GCS : E (4), M (6), V (5)

b) Tanda-tanda vital

Tanggal Waktu Suhu TD HR RR SpO2

(mmHg) (x/menit) (x/menit) (%)
03/03/ 10.30 36,7ºC 140/80 67 20 99 %
2024 mmHg x/menit x/menit
04/03/ 14.30 36,5ºC 143/80 64 20 98 %
2024 mmHg x/menit x/menit
05/03/
2024 ºC mmHg x/menit x/menit %

c) Antropometri
TB : 165
BB : 70
LLA : 30
d) IMT = 25,7 (Gemuk)
e) Kebutuhan Kalori (BMR)
BMR = 655 + (9.6xBB) + (1.8xTB) - (4.7xU)
BMR = 655 + (9.6x70) + (1.8x165) - (4.7x70)
= 665 + 672 + 297 - 329
= 1,305 kal
f) Pemeriksaan Persistem
 (1) Sistem Kardiovaskuler
(Subyektif)
(a) Riwayat penyakit jantung :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat jantung.
(Objektif)
(a) Inspeksi :
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Pulsasi catup : tidak tampak
(b) Palpasi
- Heart Rate Frekuensi : 67 x/menit
- Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : Tidak teraba
- Ekstremitas : Tidak edema
- Akral : Hangat
- CRT : < 2 detik
(c) Perkusi
- Terdengar suara dullness
- Batas Jantung : normal
(d) Auskultasi :
- Bunyi Jantung : Bunyi Jantung : Denyut jantung s1 dan s2
terdengar sama pada semua katup pada saat auskultasi.

(2) Sistem Respirasi

(Subyektif)
(a) Dispnea
Klien mengatakan tidak sesak napas.
(b) Riwayat Penyakit Pernafasan
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sesak nafas
(c) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
(d) Kebiasaan Merokok : Klien mengatakan merokok
sehari bisa habis 1-2 bungkus
(e) Batuk : (-)
(f) Sputum : (-)
(g) Penggunaan alat bantu : (-)
(h) Posisi : Terlentang
(Obyektif)
(a) Inspeksi :
- Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada
tulang belakang
- Warna kulit : warna kulit tidak
sianosis
- Lesi pada dinding dada : Tidak ada lesi
- Kesimetrisan dada : Dada tampak simetris
- Frekuensi & irama pernafasan : 20 x/menit
- Pola nafas : normal
- Retraksi : Tidak ada
(b) Palpasi :
- Taktil Fremitus : Taktil fremitus
meningkat
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : Tidak ada massa
(c) Perkusi : Sonor pada area paru
(d) Auskultasi : vesikuler
- Suara nafas tambahan : (-)
 (3) Sistem Hematologi
(a) Inspeksi
Tidak ada luka, memar, ataupun bengkak
(b) Palpasi
perdarahan pada gusi tidak ada, konjungtiva tidak anemis, petekie tidak
ada, tidak sianosis

(4) Sistem Endoktrin

(a) Inspeksi
Leher tampak simetris kiri dan kanan
(b) Palpasi
Nadi karotis teraba pada leher bagian kiri, tidak terdapat pembesaran
kelenjar thyroid

(5) Sistem Pencernaan

(a) Inspeksi : Mulut, mukosa bibir klien lembab, lidah dapat
bergerak bebas, gigi pasien utuh.
Abdomen, warna kulit merata, tidak ada bekas
luka, tidak terdapat pembesaran perut (asites)
(b) Auskultasi : bising usus hiper (+) di 4 kuadran, bising
usus 35x/menit
(c) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di area perut kanan
atas dan bawah, sesekali pasien meringis
tidak ada pembesaran organ hati.
(d) Perkusi : Suara abdomen timpani kecuali pada organ
hati
dan limpa terdengar dulness
(e) Keluhan : Tidak ada

(6) Sistem Muskuloskeletal

(a) Ekstremitas Atas
● Pergerakan : tidak terdapat nyeri pada bagian persendian
atas saat digerakkan
● Kekuatan otot : cukup normal dan dapat menjaga
keseimbangan otot
● Massa otot : 5/5(dapat bergerak normal)

● Turgor : normal
Keluhan : tidak ada keluhan
(b) Ekstremitas Bawah
● Pergerakan : Tidak terdapat nyeri di area lutut dan sekitar
kaki
● Kekuatan otot : cukup normal dan dapat menjaga
keseimbangan tubuh
● Massa otot : 5/5 (dapat bergerak normal)

● Turgor : normal

● Refleks : normal
Keluhan : tidak ada keluhan
 (7) Sistem Perkemihan
(a) Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu perkemihan
(b) Palpasi : Tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak teraba
pembesaran pada ginjal kanan dan kiri, tidak adanya
pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan,
(c) Perkusi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal, cek CVA tidak ada
nyeri pada saat diperkusi

(8) Sistem Integumen

(a) Inspeksi : Warna kulit merata sawo matang, tidak ada sianosis
(b) Palpasi : Tidak terdapat akral dingin, turgor < 2 detik, CRT < 2 detik,
tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit elastis, tidak terdapat
edema.

(9) Sistem Persepsi Sensori

(a) Inspeksi : Mata = mata tampak simetris, pupil mengecil ketika diberi
ransang cahaya, bola mta dapat bergerak mengikuti
pergerakan benda seperti boll point di depannya.
(b) Palpasi : Pasien dapat menunjukkan letak nyeri ketika diberi rangsangan
pada daerah tertentu di bagian tubuhnya, seperti telapak kaki.

(10)Sistem Neurologi
Tingkat kesadaran composmentis, GCS : 15 (E4M6V5), orientasi pasien
baik, fungsi indra penciuman baik tidak ada keluhan, fungsi pengecapan baik
pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit pasien dapat mendengar
suara dan fungsi pendengaran pasien baik, serta penglihatan normal.

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DISCHARGE PLANNING

KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET.

No
1 Usia di atas 70 tahun √
2 Pasien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga √
4 Memerlukan perawatan lanjutan di √
rumah
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan √
merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat √
lebih dari 6 jenis / macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak √
8 Memerlukan alat bantu √
9 Memerlukan pelayanan medis √
1 Memerlukan pelayanan keperawatan √
0
1 Memerlukan bantuan dalam kehidupan √
1 sehari-hari
1 Riwayat sering menggunakan fasilitas √
2 gawat darurat
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket. Jika "Ya", lanjutkan ke formulir edukasi
 VI. PENGKAJIAN PENAPISAN PALIATIF
Instrumen Penapisan Kasus Paliatif
1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas
a. Kanker (metastasis/rekuren) a. Penyakit hati kronis
b. PPOK lanjut b. Penyakit ginjal moderate
c. Stroke (dengan penurunan fungsional lebih c. PPOK moderate
dari 50 %) d. Gagal jantung kongestif
d. Penyakit ginjal kronis e. Kondisi atau komplikasi lain Tiap poin
e. Penyakit jantung berat: CHF, CAD berat, bernilai skor 1
cardiomyopathy SKOR = 0
f. HIV/AIDS
g. Kelainan kongenital berat
Tiap poin bernilai skor 2
SKOR = 2
3. Status fungsional pasien 4. Kriteria yang perlu dipertimbangkan
Menggunakan status performa ECOG (Eastern ● Skor 1 untuk tiap kondisi
Cooperative Oncology Group)

Derajat Skala Skor Skor

spesifik

0 Aktif penuh 0 a. Tidak akan 0

dapat melakukan menjalani
kegiatan tanpa pengobatan kuratif
hambatan seperti
sebelum ada
penyakit
1 Terdapat 0 b. Kondisi penyakit 0
hambatan dalam berat dan memilih
aktivitas berat untuk tidak
tetapi mampu melanjutkan terapi
berjalan dan
dapat melakukan
pekerjaan ringan
seperti pekerjaan
rumah dan
kantor yang
ringan

VII. CARE DEPENDENS

Isilah dengan memberikan tanda (x) pada pilihan Sepenuhnya tergantung-Mandiri

AKTIVITAS Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri

tergantung tergantung tergantung Mandiri

Makan & Minum X

Sejauh mana
pasien mampu
memenuhi
kebutuhan mereka
untuk makan dan
minum tanpa
bantuan
 AKTIVITAS Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri
tergantung tergantung tergantung Mandiri

Inkontinensia X
Sejauh mana
pasien dapat
mengontrol
pengeluaran urin
dan feses dengan
baik
Postur Tubuh X
Sejauh mana
pasien dapat
mengadopsi
perubahan posisi
tubuh yang sesuai
dalam aktivitas
tertentu
Mobilitas X

Sejauh mana pasien

dapat bergerak
tanpa bantuan
Pola Siang atau X
Malam
Sejauh mana
pasien dapat
mempertahankan
siklus
siang/malam tanpa
bantuan
Memakai dan X
Melepaskan
Pakaian
Sejauh mana
pasien dapat
memakai pakaian
dan melepaskan
pakaian tanpa
bantuan
Suhu Tubuh X

Sejauh mana
pasien dapat
mempertahankan
suhu tubuhnya dari
pengaruh eksternal
tanpa bantuan
Hygiene X

Sejauh mana
pasien mampu
untuk memenuhi
kebutuhan
kebersihan dirinya
tanpa bantuan
Menghindari X
Bahaya
 AKTIVITAS Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri
tergantung tergantung tergantung Mandiri

Sejauh mana
pasien mampu
menjaga
keselamatannya
tanpa bantuan
Komunikasi X

Sejauh mana
pasien mampu
untuk
berkomunikasi
Kontak Dengan X
orang Lain
Sejauh mana
pasien mampu
untuk membuat,
mempertahankan,
dan mengakhiri
kontak sosial
Aturan dan Nilai X
Norma
Sejauh mana
pasien mampu
untuk beradaptasi
dan mematuhi
peraturan atau
norma sosial
Aktivitas sehari- X
hari
Sejauh mana
pasien mampu
untuk melakukan
aktivitas sehari-
hari secara
terstruktur tanpa
bantuan
Aktivitas dan X
Rekreasi
Sejauh mana
pasien mampu
berpartisipasi
dalam aktivitas
diluar rumah sakit
tanpa bantuan
Kemampuan X
Belajar
Sejauh mana
pasien mampu
untuk memperoleh
pengetahuan dan
atau keterampilan
dan
mempertahankan
apa yang telah
 AKTIVITAS Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri
tergantung tergantung tergantung Mandiri

dipelajari
sebelumnya tanpa
bantuan

VIII. PENGKAJIAN NYERI

Hasil:
Berdasarkan Numeric Rating Scale (NRS), intensitas nyeri pada klien saat dikaji berada di
rentang angka 3 yang termasuk dalam rentang kategori nyeri ringan
IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis
Hasil Satuan Nilai Rujuk
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 14,7 g/dL 14 - 17,5
Leukosit 10.320 /mm3 4,500 - 10,000
Trombosit 150,000-
293,000 /mm3
450,000
Hematokrit 46 % 40 - 52
Kimia Klinik
Troponin - mg/dL <0.04 ng/mL
Creatinine - mg/dL 0.5-1.1
Elektrolit
Natrium - mmol/L 135 - 148
Kalium -
Calcium -
Gula Darah
GDS 141 mg/dL <200

● USG Abdomen
 Ginjal kanan-kiri
- Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema
normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek
normal.
- Tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acoutic shadow.
Sistem pelvokalises tidak melebar, Ureter tidak terdeteksi.
 Vesica Urinaria
- Terisi cukup, dinding tidak menebal, reguler, tidak tampak
bayangan hiperekhoik dengan acoutic shadow/massa.
 Prostat
- Ukuran tidak membesar, tekstur parenkim homogen, tidak tampak
nodul/massa ataupun kalsifikasi. Tidak tampak protrusio prostat ke
dalam vesica urinaria
  Scan Parailiaka
- Tampak bayangan nodul hipoekhoik multipel berdiameter > 1 cm
di abdomen kanan bawah.
 Scan Abdomen kanan bawah
- Tidak tampak bayangan tubuler buntu aperstaltik dengan kaliber >
6 mm.
 Kesan
- Limfadenopati multipel di abdomen kanan bawah
- Appendiks tidak terdeteksi. Appendiks letak retrocaecal perlu
dipertimbangkan
- USG ginjal kanan/kiri, vesica urinaria dan prostatsaat ini tidak
nampak kelainan.

X. TERAPI OBAT

Nama Obat Dosis Golongan Cara Kerja Obat

Cairan RL 20 tpm Kritaloid Mengganti cairan tubuh yang hilang
Ranitidin 2x1 Antagonis Menghambat secara kompetitif kerja
reseptor Histamin reseptor histamin H2, yang sangat berperan
H2 dalam sekresi asam lambung
Paracetamol 3x500 Analgesik & Obat meredakan nyeri ringan hingga
antipiretik sedang dan menurunkan demam.
Ceftriaxon 2x1 Sefalosporin Antibiotik yang memiliki antibakterial
dengan spektrum luas, aktif terhadap
bakteri gram positif dan gram negatif, serta
bakteri anaerob.

XI. ANALISIS DATA

 Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
Ds : Pasien mengatakan Nyeri abdomen kuadran Gangguan rasa nyaman
nyeri di bagian perut bawah kanan atas dan bawah nyeri
kanan dan menjalar ke ↓ (D. 0074)
bagian perut bawah atas Merangsang ujung-ujung
saraf sekitar untuk
mengeluarkan bradikinin
Do : dan serotinin
- Tampak sesekali ↓
pasien meringis
Impuls disampaikan ke
- Mual (+)
serat saraf eferen simpatis
- Skala nyeri 3 (0-10)
- bising usus hiper (+) ↓
di 4 kuadran, bising Menghasilkan substansi di
usus 35x/menit medula spinalis
- Terdapat nyeri tekan ↓
di area perut kanan Thalamus
bawah dan atas ↓
- TD : 140/80 mmHg Serat saraf eferen
- Leukosit 10.320↑ Hipotalamus
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Ganguan rasa nyaman nyeri

DS : Katidakpatuhan
- Pasien mengatakan Tn. N pernah mengalami (D.0114)
pernah mengalami nyeri perut yang sama
nyeri perut yang hingga masuk ke klinik
sama sebelumnya ↓
hingga di rawat di Klien beraktifitas berat dan
klinik dan harus di bekerja di dinas pendidikan
rujuk ke RS selalu menunda makan dan
DO : merokok sehari 1-2
- Menunjukkan bungkus
perilaku tidak sesuai ↓
anjuran
Keluhan timbul kembali
- Sebelum sakit
mengalami ↓
penurunan nafsu Nyeri perut datang secara
makan hingga tiba-tiba
kebiasaan telat ↓
makan dan Ketidakpatuhan
merokok sehari 1-2
bungkus
XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

(a) Gangguan rasa nyaman nyeri (D. 0074) b.d gejala penyakit d.d
Ds :
- Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah kanan dan menjalar ke bagian
perut bawah atas
Do :
- Tampak sesekali pasien meringis, Mual (+), Skala nyeri 3 (0-10), bising usus
hiper (+) di 4 kuadran, bising usus 35x/menit, Terdapat nyeri tekan di area
perut kanan bawah dan atas TD : 140/80 mmHg, Leukosit 10.320↑

(b) Ketidakpatuhan (D.0114) b.d Kurang terpaparnya informasi d.d

Ds :
- Pasien mengatakan pernah mengalami nyeri perut yang sama sebelumnya
hingga di rawat di klinik dan harus di rujuk ke RS
Do :
- Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
- Sebelum sakit mengalami penurunan nafsu makan hingga kebiasaan telat
makan dan merokok sehari 1-2 bungkus

Sumedang, 04 Maret 2024

Perawat Yang Mengkaji

Sulis Nur Apni

 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. T Ruangan : Tulip Bawah

No. Medrek : 000049977 Nama Mahasiswa : Sulis Nur Apni

Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Terapi Relaksasi (I. 09326) Observasi :
1. Setelah dilakukan tindakan asuhan - Mengetahui lokasi dan
keperawatan dalam waktu 1x24 jam, Observasi : karakteristik nyeri untuk
diharapkan status kenyamanan - Identifikasi penurunan penentuan intervensi
meningkat dengan kriteria hasil : tingkat energi, - Mengurangi skala nyeri dan
ketidakmampuan memberikan efek relaksasi
- Keluhan tidak nyaman berkonsentrasi, atau gejala - Mengetahui pemahaman
menurun lain yang mengganggu klien terhadap nyeri
- Meringis menurun kemampuan kognitif - Melakukan pemantauan
- Keluhan sulit tidur menurun - Identifikasi teknik relaksasi terhadap pemberian
- Lelah menurun yang pernah efektif analgesik
- Postur tubuh membaik digunakan Terapeutik :
- Identifikasi kesediaan, - Untuk memberikan rasa
kemampuan, dan rileks terhadap klien
Gangguan rasa nyaman penggunaan teknik - Dapat memberikan rasa
nyeri sebelumnya nyaman kepada klien dengan
(D. 0074) Terapeutik : mengontrol lingkungan
- Ciptakan lingkungan tenang - Supaya klien dapat
dan tanpa gangguan dengan beristirahat dengan nyaman
pencahayaan dan suhu Edukasi :
ruang nyaman - Memberikan informasi yang
- Gunakan nada suara lembut jelas terkait pemicu nyeri
dengan irama lambat dan - Memudahkan pasien dalam
berirama melakukan strategi
- Gunakan relaksasi sebagai meredakan nyeri
 strategi penunjang dengan - Supaya klien dapat mandiri
analgesik atau tindakan dalam mengontrol nyeri
medis lain, jika perlu - Agar nyeri dapat membaik
Edukasi : - Supaya klien mengerti cara
- Jelaskan tujuan, manfaat, melakukan teknik non
batasan, dan jenis relaksasi farmakologis yang sederhana
yang tersedia (mis. misalkan relaksasi nafas
Relaksasi napas dalam) dalam.
- Jelaskan secara rinci Kolaborasi :
intervensi relaksasi yang - Untuk
dipilih mengurangi/menghilangkan
- Anjurkan relaks dan rasa nyeri secara tepat
merasakan sensasi relaksasi -
- Anjurkan sering
mengulangi relaksasi yang
dipilih
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. Napas
dalam)

2.
Setelah dilakukan tindakan Dukungan kepatuhan program
keperawatan selama 1x 24 jam pengobatan (L. 12361)
diharapkan tingkat kepatuhan Observasi :
meningkat dengan kriteria hasil : Observasi : - Untuk mengetahui kepatuhan
 Identifikasi kepatuhan pasien dalam menjalani
- Verbalisasi kemauan menjalani program pengobatan program pengobatan
mematuhi program perawatan Terapeutik : Terapeutik :
atau pengobatan meningkat - Buat komitmen menjalani - Agar pasien dapat
- Verbalisasi mengikuti anjuran program pengobatan berkomitmen terhadap
- Perilaku menjalankan anjuran dengan baik program pengobaan dengan
membaik - Diskusi hal-hal yang dapat baik
 - Perilaku mengikuti program mendukung atau - Untuk mengetahui hal-hal
Ketidakpatuhan perawatan/pengobatan menghambat berjalannya yang dapat menghambat
(D. 0114) membaik program pengobatan jalannya program
- Libatkan keluarga untuk pengobatan
mendukung program - Supaya keluarga bisa
pengobatan yang dijalani berkontribusi dan
Edukasi : mendukung program
- Informasikan program pengobatan pasien
pengobatan yang harus Edukasi :
dijalani - Menjelaskan program
- Informasikan manfaat yang pengobatan yang harus
akan diperoleh jika teratur dijalani
menjalani program - Menjelaskan manfaat yang
pengobatan akan diperoleh selama teratur
- Anjurkan keluarga untuk menjalani program
mendampingi dan merawat pengobatan
pasien selama menjalani - Supaya pasien mendapatkan
program pengobatan rasa dukungan dari pihak
- Anjurkan pasien dan keluarga
keluarga melakukan - Supaya lebih memahami
konsultasi ke pelayanan masalah yang dihadapi oleh
kesehatan terdekat, jika pasien
perlu

Keterangan : Tujuan berdasarkan Problem, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasarkan Etiologi
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. T Ruangan : Tulip Bawah
No. Medrek : 000049977
No Tanggal/ Jam No. DX Implementasi Evaluasi Paraf
04 Maret  Identifikasi
1. 2024 1 lokasi, Subjektif
14.30-15.00 karakteristik, Sulis
(Shift Siang) durasi,  Klien
frekuensi, mengatakan
kualitas, masih
intensitas nyeri merasakan nyeri
 Identifikasi
Objektif
skala nyeri
 Kasadaran
 identifikasi
umum klien
faktor yang
baik dengan
memperberat
intensitas nyeri
dan
masih
memperingan
 Skala nyeri 3
 Berikan teknik
dari (0-10)
non
farmakologis  Pasien dapat
untuk mengikuti cara
mengurangi teknik nafas
rasa nyeri dalam
(relaksasi nafas
dalam) Analisis Masalah
 Jelaskan strategi  Masalah belum
meredakan teratasi
nyeri
Planning
 Anjurkan
● Intervensi
memonitor
dilanjutkan
nyeri secara
mandiri

2. 04 Maret 3  Identifikasi Subjektif

2024 kepatuhan  Pasien
16.25 – 16. 50 menjalani program mengatakan Sulis
(Shift Siang) pengobatan akan mematuhi
 Buat komitmen program
menjalani program pengobatan dan
pengobatan teratur sesuai
dengan baik yang di
 Libatkan keluarga anjurkan
untuk mendukung  Keluarga pasien
program siap dan akan
pengobatan yang selalu
dijalani mendampingi
 Informasikan pasien dalam
program program
pengobatan yang pengobatan
harus dijalani  Pasien
 Informasikan mengatakan
manfaat yang akan dapat
 diperoleh jika mengetahui
teratur menjalani manfaat yang
program dapat diperoleh
pengobatan jika teratur
menjalani
pengobatan

Objektif :
 Pasien tampak
yakin akan
mengikuti
program
pengobatan
dengan baik

Analisis Masalah
 Masalah tertasi

Planning
 Intervensi
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. N Ruangan : Tulip bawah
No. Medrek : 000049977
Tangga
No No. DX Catatan Perkembangan Paraf
l/ Jam
04
1 Maret 1 S = Klien mengatakan masih dirasakan
2024 Sulis
Jam O=
17.20  Keluhan nyeri tetap (Skala nyeri 3 (0-10)
WIB  Keluhan sulit tidur masih karena terdapat
nyeri abdomen
 Frekuensi nadi 69x/menit
 Tekanan darah masih 140/80 mmHg

A = Masalah belum teratasi

P = Intervensi dilanjutkan
- USG Abdomen

2 04 2 S=
Maret  Pasien mengatakan akan mematuhi program
2024 pengobatan dan teratur sesuai yang di Sulis
Jam anjurkan
17.20 O=
WIB  Verbalisasi kemauan mematuhi program
perawatan atau pengobatan meningkat
(pasien mengatakan akan mematuhi program
pengobatan sesuai aturan)
 Verbalisasi mengikuti anjuran (pasien
 mengatakan akan mengikuti anjuran
pengobatan)
 Perilaku menjalankan anjuran membaik
(tampak pasien akan menjalankan anjuran
program pengobatan dengan baik)
 Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan membaik (pasien
mengatakan akan mengikuti program
pengobatan dengan baik)

A = Masalah tertasi

P = Intervensi dihentikan (pertahankan intervensi)

 Perilaku menjalankan anjuran
 kepatuhan menjalani program pengobatan
 komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesi
Katz MJ, Ness, S.M., 2015, Coronary Artery Disease. American Heart Journal;
169(1):162-9.
Mutarobin. et al. (2019). Analisis Asuhan Keperawatan Pasien Coronary Artery Disease Pre
Coronary Artery Bypass Grafting. Jurnal Kesehatan. 13(1): 9-21