PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN DASUK
SEKOLAH DASAR NEGERI BATES NO. 20
KECAMATAN DASUK
Jl. Raya Desa Bates Kecamatan Dasuk Kabupaten Sumenep

SURAT PERNYATAAN
No : 421/ /435.101.115.18/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL ARIFIN, S.Pd.SD
NIP : 19651102 198606 1 001
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : SDN. Bates Kec. Dasuk

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AHMAD SUBAIRI
NPM : 14852011A001715
Status : Mahasiswa STKIP PGRI Sumenep
Jurusan : S1 Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Benar-benar telah melakukan observasi di SDN. Bates Kec. Dasuk guna memperoleh data awal untuk
penyusunan proposal penelitian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sumenep, 24 Januari 2018

KepalaSekolah

SAMSUL ARIFIN, S.Pd.SD

NIP. 19651102 198606 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN DASUK
SEKOLAH DASAR NEGERI BATES
KECAMATAN DASUK
Jl. Raya Desa Bates Kecamatan Dasuk Kabupaten Sumenep

SURAT PERNYATAAN
No : 421/ /435.101.115.18/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUL ARIFIN, S.Pd.SD
NIP : 19651102 198606 1 001
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : SDN. Bates Kec. Dasuk

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AHMAD SUBAIRI
NPM : 14852011A001715
Status : Mahasiswa STKIP PGRI Sumenep
Jurusan : S1 Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Benar-benar telah melakukan penelitian pada tanggal 16 Juli 2018 di SDN. Bates Kec. Dasuk terkait
dengan kepentingan skripsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sumenep, 16 Juli 2018

KepalaSekolah

SAMSUL ARIFIN, S.Pd.SD

NIP. 19651102 198606 1 001