STUDI KASUS

MODEL DOKUMENTASI POR, SOR DAN CBE

Dosen Pengampu : Ari Tumalasari S,ST, Keb,m,Km

Disusun Oleh :

NAMA :NASYWA NATHANIELA PRAMESTI

NIM :202201015
SEMESTER :TIGA ( 3 )
MATA KULIAH :DOKUMENTASI KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN HARAPAN MULYA

PONOROGO
2023
 MODEL PENDOKUMENTASIAN POR

1. Pengertian
Model ini merupakan suatu system yang memberikan cara dokumentasi dengan
menentukan masalah klinisnya kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan
masalah

2. Komponen Pendokumentasian POR

1. Data Dasar
2. Daftar Masalah
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
4. Catatan Perkembangan

3. Contoh Kasus dengan Pendokumentasian POR

Ny.M umur 35thn datang ke RSUD Cimacan rujukan dari bidan karena tekanan darah
tinggi dengan keluhan nyeri dada ,sesak napas pembengkakan pada tangan dan wajah
nyeri kepala .Setelah di lakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/100mmhg ,N
81x/menit,R 22x/menit, S 36,5C.Pada pemeriksaan abdomen TFU 31cm ,bagian atas
teraba bokong , punggung kanan ,bagian terendah kepala , denyut jantung janin
138x/menit reguller ,his 2 kali dalam 10 menit lamannya 15 detik .Pada pemeriksaan vt
pembukaan 3cm .Ekstermitas bawah sebelah kanan dan kiri terdapat oedema , reflek
patella positif , serta pemeriksaan protein urine positif 2 .Diagnosa yang didapat yaitu
Ny.M , 35thn ,G3P2A0 hamil 40 minggu dengan Preeklamsia berat.

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan

Tindakan Perkembangan
DS : Ny. M umur Keluhan sesak 1..Lakukan infus S : Ny.M dinyatakan
35thn dengan nafas, 2..Pemberian obat sesak napas , nyeri
tekanan darah prmbengkakan tekanan darah kepala dan
tinggi keluhan pada wajah dan tinggi pembengkakan pada
sesak napas ,nyeri tangan, serta nyeri 3.Cek lab wajah dan tangan
kepala , dan kepala. 4.Pemberian O:
pembengkakan MgSO4 TD:150/100mmhg
pada tangan dan N : 81x/menit
wajah RR : 22x/menit
S : 36,5C
DO : TFU : 31cm
TTV DJJ : 138x/menit
KU : Lemah A:
TD : 150/100mmhg Preeklamsia Berat
N : 81x/menit
RR : 22x/menit
S: 36,5c
TFU : 31cm
DJJ : 138x/menit P:
1.Pemberian
MgSO4,/suplemen
2.Pemasangan infus
3.Pemberian obat
untuk menurunkan
tekanan darah tinggi
4. Melakukan
induksi persalinan
menggunakan
oksitosin 5iu
5.Rawat inap

MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR

1. Pengertian
Model ini merupakan menfokuskan orang / sumber yang melakukan catatan pada pasien
seperti dokter , perawat bidan ahli gizi atau tenaga kesehatan lainnya yg memberikan
catatan pada data medik

2. Komponen Pendokumentasian SOR

1.Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar Riwayat medik / penyakit
4.Catatan bidan
5. Catatan dan laporan khusus

3. Contoh Kasus dengan Pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan
Perkembangan
13 Agustus 2023 10.00 WIB B Ny. M 35thn
Diagnosa preeklamsia
dilakukan
pemeriksaan lab
protein urine positif 2,
keadaan lemah
TTV : TD
150/100mmhg,N:
81x/menit , RR:
22x/menit ,S : 36,5c

Tanda Tangan

Bidan Nasywa
D Dilakukan
pemasangan infus ,
diberikan MgSO4
4gdengan 100ml
untuk mencegah
komplikasi kejang ibu
hamil , menganjurkan
rawat inap ,diberikan
obat -obatan untuk
menurunkan tekanan
darah(kortikosteroid)..

Tanda Tangan

Dokter
 MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE

1. Pengertian
Model ini merupakan model dokumentasi kebidanan yang terdiri dari beberapa unsur
diantarannya lembar alur ( flowsheet ) , catatan standar praktik ,protokol ,instruksi , data
dasar kebidanan berdasarkan diagnosis kebidanan dan catatan perkembangan SOAP

2. Komponen Pendokumentasian CBE

1.Flowsheet
2. Dokumentasi
3. Formulir dokumentai

3. Contoh Kasus dengan Pendokumentasian CBE

Ny. M umur 35thn datang ke RSUD rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi
dengan keluhan sesak napas , pembengkakan pada wajah dan tangan dan nyeri di
kepala .setelah di lakukan Pemeriksaan fisik hasil : TD 150/100 mmhg , N 81x/menit ,
RR 22x/ menit , S 36,5c . G3P2A0 usia kehamilan 40 minggu dengan diagnosa
preeklamsia berat,Pemeriksaan penunjang protein urine positif 2.

Diagnos
Seorang ibu hamil umur 35thn ,G3P2A0usia kehamilan 40 minggu dengan preeklamsia
berat

Inteverensi :
1.Jelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Anjurkn ibu untuk bedrest/istirahat
3. Anjurkan minum obat untuk mengurangi tekanan darah tinggi
4. Anjurkan minum MgSO4 untuk mengurangi kejang akibat eklamsia /suplemen

Evalusi :
Subyektif : Pasien mengaatakan keluhan sesak napas ,pembengkakan pada wajah dan
tangan , dan nyeri kepala

Obyektif :
Tekanan darah 150/100mmhg , nadi 81x/menit , rr22x/ menit ,suhu 36,5c, DJJ138x/menit