PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

KECAMATAN SERPONG UTARA

KELURAHAN PAKU JAYA
Jl. Bhayangkara 1 No.78, Paku Jaya, Kec. Serpong
Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15220
TANG ERANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO SURAT : 483.5/521/DS/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Paku Jaya Kecamatan

Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PUTRA JAYA

Tempat Tanggal Lahir : Pagar Dalam, 06-03-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara/Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK KTP : 1804010803710001
Alamat Asal : Jl. Ikhwari, RT. 007 RW. 002 Kel. Panang Kec. Panang
Kota Tangerang Banten.

Berdasarkan pengetahuan kami dan data yang ada benar bahwa

yang bersangkutan Penduduk Kelurahan Paku Jaya Kecamatan Serpong Utara,
Kota Tangerang Selatan dan pada saat ini berdomisili di Jl. Mi'ih Raya Gg.Mi'ih Pd.
Serut Rt.004/03 No.92.B, Paku Jaya, Kec. Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15220
Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.