SURAT PERNYATAAN PRESEPTOR Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama sapt Intan Wulandari, S. Farm Nomortelepon/HP 081374025752 E-mail + aishamardhatillah198$@gmail.com Tempat Kerja : Puskesmas Rawat Inap Padang Cermin Alamat Tempat Kerja ; JL Raya Way Ratai Padang Cermin kab. Pesawaran Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah PRAKTISI yang terlibat dalam Program Studi Pendidikan Profesi Apoteker, menyatakan bersedia menjadi preseptor/pembimbing di Wahana Praktik di institusi: PSPPA JURUSAN FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG, Padang Cermin, 20 Februari 2024 Mengetahui, Preseptor Dekan Fakultas Kedokteran Unila {apt Intan Wulandari, S. Farm ) Dr. Dr. Evi Kurniawaty, MSc. NIP. 19840414 201903 2 002 NIP_ 19760120 200312 2 001 © Dipindai dengan CamScannerBIODATA PRESEPTOR PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER (PSPPA) JURUSAN FARMASI - FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG _ As Mentitas Diri |_1_|_ Nama Lengkap (dengan Tntan Wolandani, S.Farm w| fy debates a Fungsional ee Abli Muda a Wdentitas lainnya | 1871035404840003. a empat dan Tanggal Lahir | Tanjung Karang, 14 Apa 1084 Alamat Rumah 41 Imam Bonjo! Gg. Duku No. 39 Gedong Air Tanjung Karang Barat, Bandar Lampung { Nomor Telepon/HP (081374025752 7 T i. | Kantor/Institusi Puskesmas Padang Cermin, Pesawaran Alamat Kantor/Institusi JL Raya Way Rata, _ No. Telepon Kantor/Institusi Alamat e-mail ‘Aishamardhatillah 984@gmail com | Bidang Keahlian Pengalaman Mengajar Pengalaman menjadi instruktur ketrampilan Klinik (skills laboratory) Pengalaman menjadi preceptoripembimbing PKPA Pengalaman terlibat dalam ujian apoteker B._Riwayat Pendidikan St Profesi Apoteker $2 Univ. Andalas Nama Perguruan Tinggi Univ. Andalas Padang | p, Bidang Ilmu Farmasi Apoteker ‘Tahun Masuk 2002 2006 007 Tahun Lulus 2006 2 - “ coer a Lokasi dan Waktu Pelaksana Pelatihan a 5 DFebruari2021 sd 19 | Balai Besar Pelatihan [Pelayanan Kefarmasian bagi Tenaga Aas Ae atBRPR) Clot Kefarmasian di Puskesmas | Fel 1 Halaman 2 | 2 Dipindai dengan CamScannerE D, Riwayat Pengalaman Profesional (jabatan pekerjaan] Jabatan Tahun Apoteker Puskesmas Padang Cermin 2019 s.d sekarang Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Dan apabila di kemudian hari temyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya, Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan sebagai Preseptor PSPPA Jurusan Farmasi FK Unila. Padang Cermin, 20 Februari 2024 Calon Preseptor, pe | (Capt tntan Walandar,S. Farm ) Halaman 2 | 2 @ Dipindai dengan CamScanner