TEMPLATE

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

(RBA)
UPT BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH DINAS KESEHATAN
 RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (RBA)

TAHUN 2020

UPT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS....

KABUPATEN ..........................
 DAFTAR ISI

Halaman
Ringkasan Eksekutif ……………………………………………… XX
Bab I Pendahuluan …………………………………………….. XX
A. Umum ………………………………………………….. XX
B. Visi dan Misi BLUD ………………………………….. XX
C. Budaya BLUD ………………………………………… XX
D. Susunan Pejabat Pengelola BLUD dan Dewan
Pengawas ……………………………………………… XX

Bab II Kinerja BLUD Tahun 2019 ……............................. XX

A. Kinerja Non Keuangan BLUD Tahun 2019………… XX
B. Kinerja Keuangan BLUD Tahun 2019 ……………… XX
C. Laporan Keuangan dan Prognosa Tahun 2019 …… XX

Bab III RBA BLUD Tahun 2020 ……………………………….. XX

A. Target Kinerja Non Keuangan BLUD Tahun
2020…………………………………………………….. XX
B. Rencana Anggaran BLUD, Ambang Batas, dan
Tarif Layanan Tahun 2020…………………………… XX
C. Proyeksi Laporan Keuangan Tahun 2020 dan
Perkiraan Maju Tahun 2021…………………………... XX

Bab IV PENUTUP …………………………………………………… XX

A. Kesimpulan……………………………………………… XX
B. Hal-hal yang Perlu Mendapatkan Perhatian……….. XX

LAMPIRAN
1. Ringkasan Anggaran Pendapatan, Belanja, dan Pembiayaan
2. Rincian Anggaran Pendapatan, Belanja, dan Pembiayaan
3. RKA Pendapatan dan Belanja
 RINGKASAN EKSEKUTIF

Memuat uraian ringkas mengenai kinerja UPT UPT BLUD PUSKESMAS

tahun berjalan (2019) dan target kinerja tahun RBA (2020) yang hendak
dicapai, termasuk asumsi-asumsi penting yang digunakan serta faktor-faktor
internal dan eksternal yang akan mempengaruhi pencapaian target kinerja.

Pesawaran,………
Kepala UPT Puskesmas..........

…………………….
NIP …………….
Contoh us

Puskesmas........... sebagai salah satu Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat

tingkat dasar di Kabupaten .......................... yang sudah berdiri sejak tahun …....
Kegiatan Utama Puskesmas …. adalah dalam usaha pelayanan kesehatan
perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas …….

berpedoman pada visi dan misi Puskesmas serta menjunjung budaya kerja di
Puskesmas.......... Visi Puskesmas ………. adalah : “ Terwujudnya Pelayanan
Kesehatan Dasar Yang Bermutu, Mandiri dan Unggul Demi Tercapainya Masyarakat
di Wilayah Puskesmas ………. yang Sehat.” Puskesmas ……. berkembang menjadi
Puskesmas yang menganut PPK-BLUD dengan maksud dan tujuan meningkatkan
mutu pelayanan di puskesmas … terpenuhinya kebutuhan atas pelayanan,
sarana, dan prasarana Puskemas yang berstandar Akreditasi nasional, tercapainya
kesinambungan sarana dan prasarana guna mendukung pelayanan yang bermutu,
terselenggaranya pembinaan kompetensi dan karakter Karyawan secara
berkelanjutan serta terbangunnya sistem pengelolaan yang profesional, transparan,
dan akuntabel. Pelaksanaan PPK-BLUD di Puskesmas ……….. ini dikelola oleh Tim
yang terdiri dari pimpinan BLUD, pejabat keuangan dan pejabat administrasi. Selain
itu juga di dilakukan pengawasan baik oleh Dewan Pengawas maupun Satuan
Pengawas Internal Puskesmas.

Terlihat dari hasil analisis SWOT, Posisi Puskesmas ………. di Kuadran I

dengan titik koordinat (18, 13) atau pada kuadran Agressive tumbuh. Puskesmas
……….. dalam posisi sehat dalam pertumbuhannya sehingga Puskesmas ……..
dapat menggunakan seluruh kekuatannya serta memanfaatkan peluang yang
ada untuk masuk dalam kompetisi pasar dengan kemampuan dan jenis pelayanan
selalu berkembang dari tahun ke tahun. RBA Puskesmas ……… tahun 2019
didasarkan atas asumsi-asumsi yang bersifat makro dan mikro. Identifikasi masing-
masing asumsi tersebut berdasarkan : (1) Pertumbuhan ekonomi; (2) Tingkat Inflasi;
(3) Nilai Tukar Rupiah; (4) Pertumbuhan Penduduk.

Pencapaian Kinerja Puskesmas ………. tahun 2018 dan target tahun 2019
meliputi Non Keuangan dan Keuangan. Kinerja dan target non keuangan
berdasarkan pada indikator-indikator kegiatan program yang berlandaskan pada
SPM. Sedangkan kinerja dan target keuangan terdiri dari realisasi pendapatan dan
realisasi belanja

Informasi yang perlu disampaikan mengenai Puskesmas ………. adalah bahwa

Puskesmas .............. sedang menjalani proses akreditasi nasional yang rencananya
akan dilaksanakan penilaian pada tahun ......... Selain itu, Puskesmas......... juga
diusulkan menjadi Puskesmas Rawat Inap pada tahun ….. Besaran ambang batas
dalam RBA ini adalalah ....... dari anggaran belanja yang bersumber dari pendapatan
jasa layanan.

Dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran Tahun Anggaran … disusun

sebagai penjabaran dari Rencana Strategis (Renstra) Puskesmas … Tahun …-…,
sehingga upaya pencapaian target pelayanan mengikuti Renstra yang telah
ditetapkan. Agar dalam pelaksanaan RBA tahun … berjalan dengan baik
dibutuhkan perbaikan manajemen, baik dalam tata kelola keuangan, manajemen
pengadaan barang dan jasa, serta manajemen pemeliharaan sarana dan
prasarana Puskesmas sehingga akan dicapai efisiensi untuk mencapai tujuan
Puskesmas ........
Kepala UPT Puskesmas..........

........................
NIP..........................
 BAB I. PENDAHULUAN

A. Umum

1. Sejarah dan Landasan Hukum BLUD

Keterangan ringkas mengenai landasan hukum keberadaan UPT
BLUD Puskesmas..... berupa keputusan yang telah ditetapkan oleh
pemerintah yang mendasari operasional UPT BLUD Puskesmas.....,
sejarah berdirinya dan perkembangan UPT BLUD Puskesmas.....
sampai saat ini dan peranannya bagi masyarakat.
Contoh:
Puskesmas .......... berdiri pada tahun ... berdasarkan ..... dan secara resmi
difungsikan pada ..... 19....... Pada awalnya wilayah kerjanya terdiri dari
kelurahan/desa ......... dan kelurahan/desa ........, kemudian mengalami
pemekaran dan pembagian wilayah kerja dengan puskesmas lainnya, dimana
awalnya meliputi wilayah .... ........ berubah menjadi ............
Puskesmas ........... membawahi ... buah Pustu yaitu Pustu .... dan Pustu ........
Luas wilayah kerja puskesmas …… adalah ….M2. Karena Puskesmas
terletak diwilayah yang strategis yang berdekatan dengan pusat keramaian
seperti pasar dan juga jalur angkutan umumnya sehingga membuat
kunjungan pasien selalu ramai. Puskesmas ......memegang peranan sangat
penting sebagai satu satunya tempat pelayanan kesehatan tingkat dasar di
wilayah tersebut

2. Karakteristik Kegiatan/Layanan BLUD

Keterangan ringkas mengenai kegiatan/layanan utama UPT BLUD
Puskesmas..... (terutama yang menjadi layanan unggulan UPT BLUD
Puskesmas .....).

Contoh:

Dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan terhadap

masyarakat, saat ini Puskesmas …….. mempunyai produk layanan sebagai
berikut:
 a. Pelayanan Rawat Jalan
1) Klinik Umum
2) Klinik KIA/KB
3) Klinik Anak
4) Klinik Lansia
5) Klinik Gizi
6) Klinik Gigi
7) Klinik Laktasi

b. Pelayanan Gawat Darurat

c. Pelayanan Rawat Inap (dalam perencanaan)

d. Pelayanan Penunjang/Pendukung
1) Laboratorium
2) Farmasi
3) Ambulance
4) Oksigen
5) EKG
e. Pelayanan Administrasi
1) Administrasi Keuangan
2) Administrasi Rekam Medis
Administrasi Tata Usaha

B. Visi dan Misi BLUD

1. Keterangan mengenai visi, misi, tujuan, dan sasaran serta gambaran

tentang kondisi UPT BLUD Puskesmas..... di masa yang akan datang.
2. Keterangan mengenai upaya yang akan dilakukan UPT BLUD
Puskesmas..... dalam mencapai visi atau tujuan jangka panjang UPT
BLUD Puskesmas...... Keterangan tersebut mencakup uraian tentang
produk/jasa yang akan diberikan, sasaran pasar yang dituju, dan
kesanggupan untuk rneningkatkan mutu layanan.
3. Ringkasan rencana kerja yang akan dilaksanakan oleh UPT BLUD
Puskesmas..... dalam satu tahun anggaran untuk mencapai sasaran
yang ditetapkan.
 Lihat Renstra

C. Budaya BLUD

Nilai nilai budaya kerja yang diterapkan UPT BLUD Puskesmas.....

dalam melaksanakan tugas sehari-hari untuk mencapai visi dan Misi
yang telah ditetapkan. Nilai apa yg dipakai sehari2 dalam bekerja mis
; jujur,gotongroyong,disiplin,empati dst

D. Susunan Pejabat Pengelola UPT BLUD Puskesmas......... dan Dewan

Pengawas .(Hilangkan Kalau Dewas belum ada/ dibentuk)

1. Susunan Pejabat Pengelola UPT BLUD Puskesmas..... dan Dewan

Pengawas berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang.
2. Uraian tugas Dewan Pengawas.
3. Uraian pembagian tugas diantara masing-masing Pengelola UPT
BLUD Puskesmas.....,
 BAB II. KINERJA BLUD TAHUN 2019

A. Kinerja Non Keuangan BLUD Tahun 2019

Berdasarkan hasil pengukuran evaluasi dan analisis pencapaian sasaran strategik

yang telah melalui proses penyesuaian dan penajaman terhadap sasaran yang
didukung indikator setingkat outcome, dapat diperoleh hasil evaluasi kinerja
menunjukkan bahwa sasaran telah mencapai target antara lain :

Realisasi
Target Kinerja TA
No Jenis Pelayanan Satuan Kinerja TA 2019 Pencapaian
2019
(%)

1 2 3 4 5 6=5/4
1 Obat essensial generik di sarana $/pddk
kesehatan
2 Cakupan Rumah Tangga ber %
PHBS
3 Cakupan alat kesehatan %
essensial puskesmas yang
terkalibrasi
4 Cakupan Tempat-tempat umum %
(TTU) memenuhi syarat
kesehatan
5 Cakupan Rumah Tangga yang %
menggunakan air bersih
6 Jumlah Puskesmas yang puskes
memenuhi standar pelayanan
kesehatan
7 Cakupan pelayanan kesehatan %
lansia
8 Cakupan Tempat pengolahan %
makanan (TPM) memenuhi
syarat kesehatan
9 Cakupan Tingkat pelayanan %
administrasi perkantoran
10 Cakupan Tingkat ketersediaan %
sarana dan prasarana aparatur
11 Cakupan Tingkat disiplin aparatur %
12 Cakupan Tingkat ketersediaan %
aparatur yang kompeten
13 Rasio Dokumen Perencanaan %
dan Pelaporan yang disusun
tepat waktu.
14 Cakupan pelayanan kesehatan %
dasar masyarakat miskin
15 Cakupan pelayanan gawat %
darurat level 1 yang harus
 Realisasi
Target Kinerja TA
No Jenis Pelayanan Satuan Kinerja TA 2019 Pencapaian
2019
(%)

diberikan sarana kesehatan (RS)

kab/kota
16 Cakupan penjaringan kesehatan %
siswa SD dan setingkatnya
17 Cakupan rumah tangga dengan %
hidup bersih dan sehat
18 Cakupan Desa Siaga aktif %
19 Cakupan pemberian makanan %
pendamping ASI pada anak usia
6-24 bulan keluarga miskin
20 Cakupan balita gizi buruk %
mendapatkan perawatan
21 Cakupan penemuan pasienTB %
baru BTA positif
22 Cakupan penderita DBD yang %
ditangani
23 Cakupan penemuan dan %
penanganan diare
24 Cakupan penemuan penderita %
pneumonia balita
25 AFP rate 2/100.000 penduduk %
26 Cakupan kelurahan Universal %
Child Immunization (UCI)
27 Cakupan kelurahan mengalami %
KLB dilakukan penyelidikan
epidemiologi kurang < 24 jam
28 Cakupan pelayanan kesehatan %
anak balita
29 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 %
30 Cakupan komplikasi kebidanan %
yang ditangani
31 Cakupan pertolongan persalinan %
oleh nakes yang memiliki
kompetensi kebidanan
32 Cakupan pelayanan nifas %
33 Cakupan neonatus dengan %
komplikasi yang ditangani
34 Cakupan kunjungan bayi %
35 Cakupan KB Aktif %

Berdasarkan hasil pengukuran evaluasi dan analisis pencapaian Standar Pelayanan

Minimal, dapat diperoleh hasil evaluasi kinerja pencapaian Standar Pelayanan
Minimal menunjukkan bahwa standar pelayanan minimal telah mencapai target
antara lain :
 Target Realisasi
Capaian
Jenis Kinerja Kinerja
No Indikator Standar dengan
Pelayanan 2019 2019 Standar

1 2 3 4 5 6 7=6/4
B. Kinerja Keuangan BLUD Tahun 2019

1. Realisasi pendapatan berdasarkan sumber pendapatan

Anggaran Tahun 2019 Realisasi Tahun 2019

No Jenis/Unit Layanan Capaian (%)
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5=4/3
1. Jasa Layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerja Sama
4. APBD
5. Pendapatan BLUD yang Sah
JUMLAH

Dari tabel diatas terlihat bahwa Realisasi Pendapatan Tahun 2019 sebesar
Rp… atau ..% dari anggaran Tahun 2019 sebesar Rp…

Pendapatan … memiliki capaian paling tinggi yaitu sebesar …%.

Ketergantungan dengan dana APBD masih cukup tinggi/cukup rendah yaitu
sebesar Rp … atau…% dari total anggaran Tahun 2019 sebesar Rp….

2. Realisasi Belanja

Anggaran Tahun Realisasi Tahun Capaian

NO Komponen Belanja
2019 (Rp) 2019 (Rp) (%)

1 2 3 4 5 = 4/3
I BELANJA
A. Belanja Operasi
1 Belanja Pegawai
2 Belanja Barang dan Jasa
3 Belanja Bunga
Jumlah Belanja Operasi

B. Belanja Modal
1 Belanja Modal Tanah
2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
3 Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
4 Jaringan
5 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
 Jumlah Belanja Modal

JUMLAH BELANJA
Dari tabel diatas terlihat bahwa Realisasi Belanja Tahun 2019 sebesar Rp…
atau ..% dari anggaran Tahun 2019 sebesar Rp…

Realisasi Belanja … memiliki capaian/asumsi capaian paling tinggi terhadap

anggarannya yaitu sebesar …%.

3. Realisasi Belanja berdasarkan Sumber Pendapatan

Lain-Lain
Hasil
Jasa Pendapatan
NO Komponen Belanja Hibah Kerja APBD
Layanan BLUD yang
Sama
Sah
1 2 3 4 5 6 7

I BELANJA
A. Belanja Operasi
1 Belanja Pegawai
2 Belanja Barang dan Jasa
3 Belanja Bunga
Jumlah Belanja Operasi

B. Belanja Modal
1 Belanja Modal Tanah
Belanja Modal Peralatan dan
2 Mesin
Belanja Modal Gedung dan
3 Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
4 Jaringan
Belanja Modal Aset Tetap
5 Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal

JUMLAH BELANJA

4. Realisasi Pembiayaan

Anggaran Tahun Realisasi Tahun

NO Komponen Pembiayaan Capaian (%)
2019 (Rp) 2019 (Rp)

1 2 3 4 5 =4/3
I PEMBIAYAAN
A. Penerimaan Pembiayaan
1 Penggunaan SILPA
 2 Divestasi
3 Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah

B. Pengeluaran Pembiayaan
1 Investasi
Pembayaran Pokok
2 Utang/Pinjaman
Jumlah

C. Laporan Keuangan Tahun 2019

1. Neraca

PENAMBAHAN/
SALDO PER 31 DESEMBER SALDO PER 31 DESEMBER
URAIAN PENGURANGAN
2018 2019
TAHUN 2019
1 2 3 4
ASET
Aset Lancar
Kas dan Setara Kas
Investasi Jangka Pendek
Piutang
Persediaan
Uang Muka
Belanja Dibayar di Muka
Jumlah Aset Lancar
Investasi Jangka Panjang
Aset Tetap
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku Aset Tetap
Aset Lainnya
Aset Kerja Sama Operasi
Aset Sewa Guna Usaha
Aset Tak Berwujud
Aset Lain-lain
Jumlah Aset Lainnya
JUMLAH ASET
KEWAJIBAN
Kewajiban Jangka Pendek
Utang Usaha
Utang Pajak
Belanja Yang Masih Harus Dibayar
Pendapatan Diterima Di muka
Bagian Lancar Utang Jangka Panjang
Utang Jangka Pendek Lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
JUMLAH KEWAJIBAN
EKUITAS
JUMLAH EKUITAS
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
2. Laporan Realisasi Anggaran

ANGGARAN REALISASI REALISASI

URAIAN CAPAIAN
2019 2019 TAHUN 2018
(%)
(1) (2) (3) (4=3/2) (5)
A. PENDAPATAN
1 Jasa Layanan
2 Hibah
3 Hasil Kerja Sama
4 APBD
Lain-Lain Pendapatan BLUD
5 yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
B. BELANJA
1. Belanja Operasi
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
2. Belanja Modal
Belanja Modal Tanah
Belanja Modal Peralatan dan
Mesin
Belanja Modal Gedung dan
Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
Jaringan
Belanja Modal Aset Tetap
Lainnya
Belanja Modal Aset Lainnya
JUMLAH BELANJA
SURPLUS/DEFISIT LRA

C. PEMBIAYAAN

1 Penerimaan Pembiayaan

Penggunaan SILPA

Divestasi

Penerimaan Utang/Pinjaman

2 Pengeluaran Pembiayaan

Investasi
Pembayaran Pokok
Utang/Pinjaman
PEMBIAYAAN NETTO
 Sisa Lebih Pembiayaan
Anggaran Tahun Berkenaan
(SiLPA)

3. Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih

NO URAIAN Realisasi 2018 Realisasi 2019

(1) (2) (3) (4)
1. Saldo Anggaran Lebih Awal
2. Penggunaan SAL sebagai Penerimaan
Pembiayaan Tahun Berjalan
3. Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran
(SiLPA/SiKPA)
4. Koreksi Kesalahan Pembukuan Tahun
Sebelumnya
5. Lain-Lain
6. Saldo Anggaran Lebih Akhir

4. Laporan Operasional

URAIAN SALDO 2018 SALDO 2019

(1) (2) (3)

A. PENDAPATAN
1 Jasa Layanan
2 Hibah
3 Hasil Kerja Sama
4 APBD
Lain-Lain Pendapatan BLUD
5 yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
B. Beban
1. Beban Operasi
Beban Pegawai
Beban Barang dan Jasa
Beban Bunga
Beban Penyusutan
Beban Lain-Lain
2. Beban Transfer
Belanja Transfer
JUMLAH BEBAN
SURPLUS/DEFISIT LO
5. Laporan Perubahan Ekuitas

NO URAIAN 2018 2019

(1) (2) (3) (4)
1. Ekuitas Awal
2. Surplus/Defisit LO
3. Dampak Kumulatif Perubahan
Kebijakan Mendasar
4. Ekuitas Akhir

6. Laporan Arus Kas

URAIAN Realisasi 2018 Realisasi 2019

1 2 3
Arus Kas Dari Aktivitas Operasi
Arus Masuk
Pendapatan Usaha dari Jasa
Layanan
Pendapatan Hibah
Pendapatan Hasil Kerjasama
Pendapatan APBD
Pendapatan Usaha Lainnya
Arus Keluar
Pembayaran Pegawai
Pembayaran Barang dan Jasa
Pembayaran Bunga
Pembayaran Lainnya
Jumlah Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasi

Arus Kas Dari Aktivitas Investasi

Arus Masuk
Hasil Penjualan Aset Tetap
Hasil Penjualan Investasi Jangka
Panjang
Hasil Penjualan Aset Lainnya
Hasil Penerimaan Dana DAK
Hasil Penerimaan Dana dari Dinkes
Arus Keluar
Perolehan Aset Tetap
Perolehan Investasi Jangka
Panjang
Perolehan Aset Lainnya
Jumlah Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi

Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan

Arus masuk
Perolehan Pinjaman
Penerimaan Kembali Pokok
Pinjaman
Arus Keluar
Pembayaran Pokok Pinjaman
Pemberian Pinjaman
Jumlah Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan

Kenaikan Bersih Kas

Kas dan Setara Kas Awal
Jumlah Saldo Kas
 BAB III. RENCANA BISNIS DAN
ANGGARAN BLUD TAHUN 2020

A. Target Kinerja Non Keuangan BLUD Tahun 2020

Berdasarkan proses penyesuaian dan penajaman terhadap sasaran yang didukung

indikator setingkat outcome, dapat diperoleh target kinerja Puskesmas ….antara
lain: (Ambil dari data Penetapan Kinerja pada LAKIP)

Target
Kinerja
No Jenis Pelayanan Satuan
Tahun
2020
1 2 3 4
1 Obat essensial generik di sarana kesehatan $/pddk
2 Cakupan Rumah Tangga ber PHBS %
3 Cakupan alat kesehatan essensial puskesmas yang terkalibrasi %

4 Cakupan Tempat-tempat umum (TTU) memenuhi syarat kesehatan %

5 Cakupan Rumah Tangga yang menggunakan air bersih %

6 Jumlah Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan kesehatan puskes

7 Cakupan pelayanan kesehatan lansia %

8 Cakupan Tempat pengolahan makanan (TPM) memenuhi syarat kesehatan %

9 Cakupan Tingkat pelayanan administrasi perkantoran %

10 Cakupan Tingkat ketersediaan sarana dan prasarana aparatur %

11 Cakupan Tingkat disiplin aparatur %

12 Cakupan Tingkat ketersediaan aparatur yang kompeten %

13 Rasio Dokumen Perencanaan dan Pelaporan yang disusun tepat waktu. %

14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin %

15 Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberikan sarana kesehatan %
(RS) kab/kota
16 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkatnya %

17 Cakupan rumah tangga dengan hidup bersih dan sehat %

20
 Target
Kinerja
No Jenis Pelayanan Satuan
Tahun
2020
18 Cakupan Desa Siaga aktif %
19 Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga %
miskin
20 Cakupan balita gizi buruk mendapatkan perawatan %
21 Cakupan penemuan pasienTB baru BTA positif %
22 Cakupan penderita DBD yang ditangani %
23 Cakupan penemuan dan penanganan diare %
24 Cakupan penemuan penderita pneumonia balita %
25 AFP rate 2/100.000 penduduk %
26 Cakupan kelurahan Universal Child Immunization (UCI) %

27 Cakupan kelurahan mengalami KLB dilakukan penyelidikan epidemiologi kurang < 24 %

jam
28 Cakupan pelayanan kesehatan anak balita %
29 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 %
30 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani %
31 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes yang memiliki kompetensi kebidanan %

32 Cakupan pelayanan nifas %

33 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani %

34 Cakupan kunjungan bayi %

35 Cakupan KB Aktif %
Berdasarkan proses penyesuaian dan penajaman terhadap pencapaian standar
pelayanan minimal, dapat diperoleh target kinerja pencapaian standar pelayanan
minimal antara lain:

Rencana
Pencapaian Penanggung
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Pencapaian
2019 Jawab
2020

1 2 3 4 5 6 7
B. Rencana Anggaran BLUD, Ambang Batas, dan Tarif Layanan
Tahun 2020

1. Anggaran Pendapatan berdasarkan Sumber Pendapatan

Anggaran Tahun 2020 Perkiraan Maju Anggaran

No Jenis/Unit Layanan
(Rp) Tahun 2021 (Rp)

1 2 3 4
1. Jasa Layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerja Sama
4. APBD
5. Pendapatan BLUD yang Sah
JUMLAH

Rincian perhitungan dapat dilihat di Lampiran Anggaran Pendapatan dalam

RBA terlampir.

2. Anggaran Belanja

Keterangan Perkiraan Maju

Anggaran Tahun
NO Komponen Belanja Sumber Dana/ Anggaran Tahun
2020 (Rp)
Pendapatan 2021 (Rp)

1 2 3 4 5

I BELANJA
A. Belanja Operasi
1 Belanja Pegawai
2 Belanja Barang dan Jasa
3 Belanja Bunga
Jumlah Belanja Operasi

B. Belanja Modal
1 Belanja Modal Tanah
2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Belanja Modal Gedung dan
3 Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
4 Jaringan
5 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal
 JUMLAH BELANJA
Rincian perhitungan dapat dilihat di Lampiran Anggaran Belanja dalam RBA
terlampir.

3. Anggaran Belanja berdasarkan Sumber Pendapatan

Lain-Lain
Hasil
Jasa Pendapat
NO Komponen Belanja Hibah Kerja APBD
Layanan an BLUD
Sama
yang Sah

1 2 3 4 5 6 7

I BELANJA
A. Belanja Operasi
1 Belanja Pegawai
2 Belanja Barang dan Jasa
3 Belanja Bunga
Jumlah Belanja Operasi

B. Belanja Modal
1 Belanja Modal Tanah
2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Belanja Modal Gedung dan
3 Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan
4 Jaringan
5 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
6 Belanja Modal Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal

JUMLAH BELANJA

4. Anggaran Pembiayaan 2020

Anggaran Keterangan Perkiraan Maju

NO Komponen Pembiayaan Tahun 2020 Sumber Dana/ Anggaran Tahun 2021
(Rp) Pendapatan (Rp)

1 2 3 4 5

I Pembiayaan
A. Penerimaan Pembiayaan
1 Penggunaan SiLPA
2 Divestasi
 3 Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah Penerimaan
Pembiayaan

B. Pengeluaran Pembiayaan
1 Investasi
2 Pembayaran Utang/Pinjaman
Jumlah Pengeluaran
Pembiayaan

JUMLAH PEMBIAYAAN NETTO

Rincian perhitungan dapat dilihat di Lampiran Anggaran Pembiayaan dalam

RBA terlampir.

5. Ambang Batas Belanja 2020

Kenaikan dan penurunan pendapatan Puskesmas …..Tahun 2017 sd 2019

dapat disajikan sebagai berikut :

Selisih
NO Tahun Anggaran Realisasi
Rp %
1 2017
2 2018
3 2019
JUMLAH Rerata >>>> ...

Berdasarkan rata-rata realisasi dibandingkan dengan anggaran tersebut

diatas, diusulkan bahwa besaran ambang batas dalam RBA ini adalah …. dari
beban yang bersumber dari pendapatan jasa layanan.

6. Tarif Layanan

Tarif pelayanan berdasarkan Peraturan Bupati Pesawaran No……

tanggal … Rincian tarif layanan sebagai berikut …

Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) ini diintegrasikan/dikonsolidasikan dan

merupakan satu kesatuan dari Rencana Kerja Anggaran (RKA).

Rincian RBA yang telah dikonsolidasikan dalam RKA terlampir

C. Proyeksi Laporan Keuangan Tahun 2020 dan Perkiraan Maju
Tahun 2021

1. NERACA

URAIAN 2019 2020

1 2 3
ASET
Aset Lancar
Kas dan Setara Kas
Investasi Jangka Pendek
Piutang Usaha
Piutang Lain-lain
Persediaan
Uang Muka
Belanja Dibayar di Muka
Jumlah Aset Lancar
Investasi Jangka Panjang
Aset Tetap
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku Aset Tetap
Aset Lainnya
Aset Kerja Sama Operasi
Aset Sewa Guna Usaha
Aset Tak Berwujud
Aset Lain-lain
Jumlah Aset Lainnya
JUMLAH ASET
KEWAJIBAN
Kewajiban Jangka Pendek
Utang Usaha
Utang Pajak
Belanja Yang Masih Harus Dibayar
Pendapatan Diterima Di muka
Bagian Lancar Utang Jangka Panjang
Utang Jangka Pendek Lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
JUMLAH KEWAJIBAN
EKUITAS
JUMLAH EKUITAS
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
2. Proyeksi Laporan Realisasi Anggaran Tahun 2020, Perkiraan Maju
Anggaran Tahun 2021.

PERKIRAAN
PROYEKSI
ANGGARAN MAJU
URAIAN REALISASI
2020 ANGGARAN
2020
2021
(1) (2) (3) (4)
A. PENDAPATAN
1 Jasa Layanan
2 Hibah
3 Hasil Kerja Sama
4 APBD
5 Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
B. BELANJA
1. Belanja Operasi
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
2. Belanja Modal
Belanja Modal Tanah
Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan
Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
Belanja Modal Aset Lainnya
JUMLAH BELANJA
SURPLUS/DEFISIT LRA

C. PEMBIAYAAN

1 Penerimaan Pembiayaan

Penggunaan SILPA

Divestasi

Penerimaan Utang/Pinjaman

2 Pengeluaran Pembiayaan

Investasi

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman

PEMBIAYAAN NETTO
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan
(SiLPA)
3. Proyeksi Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih

NO URAIAN Realisasi 2019 Proyeksi 2020

(1) (2) (3) (4)
1. Saldo Anggaran Lebih Awal
2. Penggunaan SAL sebagai Penerimaan
Pembiayaan Tahun Berjalan
3. Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran
(SiLPA/SiKPA)
4. Koreksi Kesalahan Pembukuan Tahun
Sebelumnya
5. Lain-Lain
6. Saldo Anggaran Lebih Akhir

4. Proyeksi Laporan Operasional

URAIAN SALDO 2019 PROYEKSI 2020

(1) (2) (3)

A. PENDAPATAN
Pendapatan Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerja Sama
APBD
Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
B. BEBAN
1. Beban Operasioanal
2. Belanja Transfer
JUMLAH BELANJA
C. PEMBIAYAAN
SURPLUS/DEFISIT LO

5. Proyeksi Laporan Perubahan Ekuitas

NO URAIAN 2019 PROYEKSI 2020

(1) (2) (3) (4)
1. Ekuitas Awal
2. Surplus/Defisit LO
3. Dampak Kumulatif Perubahan Kebijakan
Mendasar
4. Ekuitas Akhir

6. Proyeksi Laporan Arus Kas

URAIAN Realisasi 2019 PROYEKSI 2020

 1 2 3
Arus Kas Dari Aktivitas Operasi
Arus Masuk
Pendapatan Usaha dari Jasa
Layanan
Pendapatan Hibah
Pendapatan Hasil Kerjasama
Pendapatan APBD
Pendapatan Usaha Lainnya
Arus Keluar
Pembayaran Pegawai
Pembayaran Barang dan Jasa
Pembayaran Bunga
Pembayaran Lainnya
Jumlah Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Operasi

Arus Kas Dari Aktivitas Investasi

Arus Masuk
Hasil Penjualan Aset Tetap
Hasil Penjualan Investasi Jangka
Panjang
Hasil Penjualan Aset Lainnya
Hasil Penerimaan Dana DAK
Hasil Penerimaan Dana dari Dinkes
Arus Keluar
Perolehan Aset Tetap
Perolehan Investasi Jangka Panjang
Perolehan Aset Lainnya
Jumlah Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Investasi

Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan

Arus masuk
Perolehan Pinjaman
Penerimaan Kembali Pokok Pinjaman
Arus Keluar
Pembayaran Pokok Pinjaman
Pemberian Pinjaman
Jumlah Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Pendanaan

Kenaikan Bersih Kas

Kas dan Setara Kas Awal
Jumlah Saldo Kas

BAB IV. PENUTUP

A. Kesimpulan
Memuat seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta
hasil-hasil yang telah dicapai dan hambatan dalam melaksanakan
kegiatan sesuai dengan yang telah ditetapkan serta upaya pemecahan
masalah yang dihadapi dan mencoba memberikan saran-saran yang
dipandang perlu.
Contoh
Rencana Bisnis Anggaran Puskesmas ………. ini disusun berdasarkan Rencana
strategis yang disusun oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus. Posisi
bisnis Puskesmas berada dalam tahap pertumbuhan (growth), dimana
memerlukan pengembangan produk unggulan yang diupayakan melalui Paket
pelayanan Psikofisik terpadu . Untuk mencapai hal tersebut seluruh sumber daya
yang ada diupayakan untuk mewujudkan kebijakan Puskesmas ……. yaitu
meningkatkan kualitas pelayanan di seluruh aspek inti maupun penunjang
dengan orientasi pada pelanggan.

Pada periode …. dalam rangka efektifitas penerapan PPK-BLUD Puskesmas

……… masih memiliki visi dan misi yang sudah dicanangkan dengan dukungan
melalui pembangunan budaya Puskesmas yang dipandu oleh tata nilai
organisasi.

Pengembangan pelayanan maupun sistem manajemen dilaksanakan dengan

mengaplikasikan instrumen-instrumen yang mewujudkan penerapan Total
Quality Management.

B. Hal-hal yang Perlu Mendapatkan Perhatian

Hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian d alam rangka
melaksanakan kegiatan UPT BLUD Puskesmas..... meliputi antara lain:
1. Penghapusan piutang;
2. Penghapusan persediaan;
3. Penghapusan aset tetap;
4. Penghapusan aset lain-lain;
5. Pemberian pinjaman;
6. Kerjasama dengan Pihak Ketiga
( hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian diisi bila ada kejadian tersebut
di atas )