KOP SURAT INSTANSI

………………(tempat, tanggal surat)

Nomor : Kepada:
Lampiran : - Yth. Dekan Fakultas Kedokteran
Perihal : Kesediaan Wahana Tempat Universitas Lampung
Praktik Kerja Profesi Apoteker (PKPA) di -
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Nomor:
………………………,tanggal ………………………………………….Perihal
…………………………., maka dengan ini kami sampaikan bahwa
……………………………… (nama instansi) bersedia menjadi wahana
Praktik Kerja Profesi Apoteker (PKPA).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.

Pimpinan Instansi

Ttd

(Nama lengkap dan gelar)

 PROFIL KESEDIAAN WAHANA PRAKTIK

Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Nara Hubung Instansi :
Jumlah Apoteker Pembimbing:
Nama Apoteker Pembimbing :
NO NAMA PEMBIMBING JABATAN MASA KERJA NO STRA
1.
2.
3.
Dst.

Catatan:
Pembimbing klinik/praktik/preseptor di wahana praktik kefarmasian (Apotek, RS,
Puskesmas, Industri Farmasi, PBF), memiliki kualifikasi sebagai berikut:
1. Berpendidikan minimal Sarjana Farmasi, berlatar belakang profesi Apoteker.
2. Memiliki pengalaman praktik kefarmasian minimal 5 (lima) tahun pada area/bidang
yang relevan.
3. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku.
4. Memiliki Sertifikat Pelatihan Perseptor (calon prseseptor yang belum memiliki
difasiliatasi pelatihan preceptor oleh Unila)

Dokumen data dukung pembukaan PSPPA yang dilampirkan:

1. Soft file pdf scan asli KTP
2. Soft file pdf scan asli Ijasah S1 dan Apoteker
3. Soft file pdf scan asli SIPA
4. Soft file pdf scan asli STRA
5. Soft file pdf scan asli Surat Tugas/SK tugas
6. Soft file pdf surat pernyataan preseptor
7. Soft file pdf CV Preseptor
8. Soft file pdf Sertifikat Preseptor (jika sudah ada)