LEMBAR DIAGNOSA

KULIT KEPALA DAN RAMBUT

Nama klien :
Usia :
No. telp :
Alamat :
Tanggal :
Nama operator :

Jenis rambut :
a. Berminyak
b. Normal Kondisi rambut :
c. Kering a. Tebal
b. Tipis
Jenis kulit kepala : c. Sedang
a. Berminyak
b. Normal Kelainan kulit kepala dan rambut :
c. Kering a. Sindap kering
b. Sindap basah
Bentuk rambut : c. Rambut terlalu berminyak
a. Kasar d. Pertumbuhan rambut jarang
b. Halus e. Pertumbuhan rambut lebat
c. Sedang f. Pertumbuhan rambut jarang
d. Lurus dibagian depan
e. Keriting / berombak asli g. Berkutu / bertelur kutu
f. Keriting / berombak buatan h. Ujung rambut bercabang

Warna rambut :
a. Hitam
b. Coklat
c. Coklat kehitaman
d. Merah
e. Putih
f. Pirang