No.

NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PENDIDIKAN DAN

1 196807151996081001 MURSYIDIN, S.Pd KEBUDAYAAN KOTA
SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN

2 196911231997032001 RASMIDAR KEBUDAYAAN KOTA
SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN

3 197107252000121001 MUHAMMAD NASIR, S.PdI KEBUDAYAAN KOTA
SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN

4 197202091994112001 SUCI ANDRIANI, A.Ma KEBUDAYAAN KOTA
SUBULUSSALAM

5 197804252000122001 DANIK BUDIANTI, A.Ma SD BUKIT ALIM

6 196409131985041001 M. YASIN SD NEGERI 1 BAKAL BUAH

7 197506062006042007 NURBAHRIAH, S.PdI SD NEGERI 1 BAKAL BUAH

8 197504201998031008 SARUDDIN SOLIN, S.PdI SD NEGERI 1 SUBULUSSALAM

9 196708111991102001 PARAHDIBA, A.Ma.Pd SD NEGERI 2 BAKAL BUAH

10 197303171999032005 SYAMSIDAR BOANG MANALU SD NEGERI 2 PENANGGALAN

11 197104021991101001 YUSRO JATMIKO SD NEGERI 2 SUBULUSSALAM

12 196906291998032002 SAWATI SD NEGERI 3 SUBULUSSALAM

13 197009051997032003 SALEHA, A.Ma.Pd SD NEGERI 3 SUBULUSSALAM

14 196907191997032001 AINIL MARDHIAH, S.Pd SD NEGERI 5 SUBULUSSALAM

15 197212242006041006 MISBAR SD NEGERI 6 SUBULUSSALAM

16 197511161998031002 AMAR IRAMA, S.PdI SD NEGERI 6 SUBULUSSALAM

17 196901231996061001 S O F Y A N, S.Pd SD NEGERI 9 SUBULUSSALAM

18 197002071999031002 WAHYUDIN SD NEGERI DAH

19 196703301992032008 MARTINI BATUBARA SD NEGERI GUNUNG BAKTI

20 196911061994102001 NUR IDAWATI, S.Pd SD NEGERI JABI-JABI

21 196806282002122001 SITI MAULANA SD NEGERI JAMBI BARU

22 196412221987021001 SUGIANTO SD NEGERI JONTOR

23 196807141993031003 ZAIRI, A.Ma.Pd SD NEGERI JONTOR

24 197311271998031006 SAHUDDIN, A.Ma SD NEGERI KM SEBELAS

25 196505151986101003 IBNU HAJAR SD NEGERI KUTA CEPU

26 196712311994081001 AGAM SD NEGERI KUTA CEPU

27 196712311994102001 SURIANI SD NEGERI KUTA CEPU

28 196806102005041001 PARNO SD NEGERI NAMO BUAYA

29 197005291991102001 LUSIANTI SD NEGERI NAMO BUAYA

30 198206182009042006 CHATIJAH, A.Ma.Pd SD NEGERI NAMO BUAYA

31 196910052002122002 MARSINA SD NEGERI OKAS

32 196911061999031005 M I S B A H,A.Ma SD NEGERI PENANGGALAN

33 196808221996031002 AGUS TRIMANTO, A.Ma.Pd SD NEGERI PENUNTUNGAN

34 197007101996031003 MUHAMMAD AMIN SD NEGERI PENUNTUNGAN

35 196404071985041001 ALI NASIR SD NEGERI SIKALONDANG

36 196307021987021001 ARDIZAL ABBAS SD NEGERI SINGGERSING

37 196806121992031006 SAIDINNAS, A.Ma SD NEGERI SP 1 GINASING

38 197003131998031005 ASRIYAL SD NEGERI SP 1 GINASING

39 197210231996061001 SUHADA, S.PdI SD NEGERI SP 1 GINASING

40 196405061984101001 ZARMAWI SD NEGERI SP IV DAH

41 197106271997071001 SURIYADI, A.Ma SD NEGERI SP IV DAH

42 197002022005042002 SARMI SD NEGERI SUKA MAKMUR

43 197311201997032001 KARMILA, A.Ma SD NEGERI SUKA MAKMUR

44 197105112000121001 SUMARDI, S.PdI SD NEGERI TUALANG

45 196708241991101001 M. NASIR SD NEGERI UPT XVI JAMBI BARU

SD NEGERI UPT XXI LAE

46 196909061991102002 SITI RAHMAH, A.Ma.Pd
SIMOLAP

47 198110052005042001 KOMISAH, A.Ma SD NEGERI XX DARUSSALAM

48 196611101995041001 KAMIDIN SD SEPANG

49 197011131994102001 ROSMANITAR SD SIKERABANG

50 196407051985041001 SURYADI SD SP IV SIPERKAS

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

51 197303032006041004 JULIANTO, S.Pd
LONGKIP

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

52 196703041998011001 M. NUR, S.Pd
PENANGGALAN

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

53 196601302002121001 NAINUNIS, S.Pd
SIMPANG KIRI

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

54 196602132003121001 YUSALLI, S.Pd
SIMPANG KIRI

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

55 196707151986032002 RAMADIAH, SH
SIMPANG KIRI

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

56 197009132006042002 ROSMANIAR BINTANG, S.Ag
SIMPANG KIRI

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

57 197106242002122002 INDRAWATI BR. SEMBIRING, S.Ag
SIMPANG KIRI

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

58 196901062000121001 YUSMAR, S.Pd
SULTAN DAULAT

SMP NEGERI 1 KECAMATAN

59 196906061994121002 BAHARI, S.PdI
SULTAN DAULAT
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS KESEHATAN KOTA

1 196803021991021001 SAFWAN AMIN
SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN KOTA

2 197804072002122004 ROSDIANA BANCIN
SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN KOTA

3 198007192005042001 IDA SARIANI, AMPK
SUBULUSSALAM

PUSKESMAS KECAMATAN
4 196506041986032003 Hj. KHAIRUNA
PENANGGALAN

PUSKESMAS KECAMATAN
5 197108182006042006 SUGIARTI
PENANGGALAN

PUSKESMAS KECAMATAN
6 197406242006042009 JUMI
PENANGGALAN

PUSKESMAS KECAMATAN
7 197703202003122005 MARYATI MANIK
PENANGGALAN

PUSKESMAS KECAMATAN
8 197105101995032001 MARTIDISMARNI
RUNDENG

PUSKESMAS KECAMATAN
9 197303271996031002 ARDINSYAH, AMK
LONGKIP

PUSKESMAS KECAMATAN
10 197601252002122002 ROSMAWATI
SIMPANG KIRI

PUSKESMAS KECAMATAN
11 197612032006042007 SRI RAHAYU NINGSIH
SIMPANG KIRI
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

1 196604281991021001 KASMIR HASUGIAN. S.Sos
PENGEMBANGAN SDM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

2 196705031989031005 MUSTOLIQ, S.PdI
PENGEMBANGAN SDM
 Anak ke-1 Anak ke-2
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir

Fazri Inayah Jusmar

Aktif 3 17-05-1999 10-03-2006
Yofa. H Sachriara H
 Anak ke-3 Anak ke-4 Ana
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Sintalia
22-02-2008 Ya
Karina H
 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
Tgl lahir
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

BADAN PEMBERDAYAAN
1 196508101997022001 GLORIA SEMBIRING PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DA

BADAN PEMBERDAYAAN
2 196609151991032002 MASNAWIYAH PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DA

BADAN PEMBERDAYAAN
3 197205061996031002 ALAMSYAH PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DA

BADAN PEMBERDAYAAN
4 197206181996031002 AMBIA PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DA

BADAN PEMBERDAYAAN
5 197504072006042008 ENNI MARLENI, A.Md.Keb PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DA

BADAN PEMBERDAYAAN
6 198205232006042004 MAYA DINA PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DA
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
 Status PNS
No. NIP Nama Pegawai SKPK
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal)

BADAN
1 196812161996031002 MADIN CIBRO,SE PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3 Anak ke-4
Jumlah Anak Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama
(Ya/Tidak)
 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
 Status PNS
No. NIP Nama Pegawai SKPK
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal)

DINAS LINGKUNGAN
1 196701021994031005 JASNIUDDIN, SP HIDUP DAN
KEHUTANAN
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3 Anak ke-4
Jumlah Anak Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama
(Ya/Tidak)
 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
 Status PNS
No. NIP Nama Pegawai SKPK
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal)

1 196712172006042001 N U R I T A, SP DINAS PANGAN

 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3 Anak ke-4
Jumlah Anak Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama
(Ya/Tidak)
 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PEKERJAAN UMUM DANKOTA

1 196801012008011002 BANIAH
PERUMAHAN RAKYAT SUBULUSSALAM

DINAS PEKERJAAN UMUM DANKOTA

2 197401182001121005 JUNAIDI FORMANDO, ST
PERUMAHAN RAKYAT SUBULUSSALAM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

1 196608021991031001 LIDIN PADANG, SH PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
SATU PINTU
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PERHUBUNGAN
1 197104172008011003 ASPIN SILVIANSYAH, SH
KOTA SUBULUSSALAM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PERINDUSTRIAN,
PERDAGANGAN
1 196506061987031002 M. ALI QUDUS, SE
PERTAMBANGAN, KOPERASI
DAN UKM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PERPUSTAKAAN DAN

1 197001261993031003 IBNU HAYAN, Sp
KEARSIPAN
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS PERTANIAN,
1 196512061988011001 MASDI SIBAN, SP PERKEBUNAN DAN
PERIKANAN

DINAS PERTANIAN,
2 196604162008011001 MUSLIHAN PERKEBUNAN DAN
PERIKANAN

DINAS PERTANIAN,
3 196607052002121001 BUJANG, SP PERKEBUNAN DAN
PERIKANAN

DINAS PERTANIAN,
4 197203152001122003 ERLI BANCIN, SP PERKEBUNAN DAN
PERIKANAN
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS SOSIAL KOTA

1 196708012002121003 KHAIRUN SYUKRI, S.Sos
SUBULUSSALAM

DINAS SOSIAL KOTA

2 197208072005041002 MAHLIL, A.Md
SUBULUSSALAM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS SYARIAT ISLAM DAN

1 196709061997031001 SAFRI KHAIDI
PENDIDIKAN DAYAH
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

DINAS TENAGA KERJA DAN

1 197812032001122002 ZURAIDA HAFNI RITONGA TRANSMIGRASI KOTA
SUBULUSSA
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

INSPEKTORAT KOTA
1 196912312001121032 BUYUNG BERUTU, SE
SUBULUSSALAM

INSPEKTORAT KOTA
2 197012092006041002 SARIFUDDIN, S.PdI
SUBULUSSALAM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

1 196603201989031007 MAKMUR KECAMATAN LONGKIP

 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

KECAMATAN
1 197401062006041006 SABARANI BERUTU
PENANGGALAN
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

1 197210181993022002 SITI AFLAIDA KECAMATAN RUNDENG

 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

1 196503281991032002 HUSLINAWATI KECAMATAN SIMPANG KIRI

2 196505312006042001 NURMINI ANGKAT KECAMATAN SIMPANG KIRI

3 196511121983091001 SUARDI PASI KECAMATAN SIMPANG KIRI

 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

KECAMATAN SULTAN
1 196510161989031003 ABDI YOSRI
DAULAT
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

RUMAH SAKIT UMUM

1 197001102001121006 Drg. ZAINUDDIN DAERAH KOTA
SUBULUSSALAM

RUMAH SAKIT UMUM

2 197112311991021001 K A S B A R, AM.Kep DAERAH KOTA
SUBULUSSALAM

RUMAH SAKIT UMUM

3 197706022006042007 ANDRIANI, AM.Keb DAERAH KOTA
SUBULUSSALAM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

1 197210051993031004 MUHAMMAD AMRIN CIBRO, S.Sos SEKRETARIAT BAITUL MAL

 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

SEKRETARIAT DAERAH
1 196508151993031006 SUFNI
KOTA SUBULUSSALAM

SEKRETARIAT DAERAH
2 196510051987011002 A D R I, SKM, M.Kes
KOTA SUBULUSSALAM

SEKRETARIAT DAERAH
3 196802111994031011 Ir. TAUFIT HIDAYAT, MM
KOTA SUBULUSSALAM

SEKRETARIAT DAERAH
4 197007081997021001 KHAINUDDIN, SKM
KOTA SUBULUSSALAM

SEKRETARIAT DAERAH
5 197604111997021001 M A S Y H U R I, SKM
KOTA SUBULUSSALAM
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

SEKRETARIAT MAJELIS
1 196511102001121001 RAMLI EFENDI, S.PdI
ADAT ACEH
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah
No. NIP Nama Pegawai SKPK

SERETARIAT MAJELIS
1 197008031991031006 ABDUL GANI PERMUSYAWARATAN
ULAMA
 Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Status PNS
Jumlah Anak
(Aktif/Pensiun BUP/Pensiun Meninggal) Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Masih Bersekolah/Kuliah?
Nama Tgl lahir Nama Tgl lahir
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Anak ke-5
Masih Bersekolah/Kuliah? Kartu Keluarga
(Ya/Tidak)

Lampirkan KK
 Surat Keterangan Aktif Kuliah untuk Anak Berusia 21-25 Tahun

Lampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah atau Lampirkan KRS terakhir jika
masih berkuliah