PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Teuku Umar, Kampung Subulussalam Utara Telp/ Fax (0627) 2431080
Subulussalam Kode Pos 24782

BERITA ACARA PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN BARANG

Nama : Koptu Budi Supriyanto

NRP : 3104874360385
Unit kerja : KODIM 0118/ SUBULUSSALAM
Perihal : Peminjaman Kursi dan Kipas
Tanggal Peminjaman : Senin, 25 April 2022
Tanggal Pengembalian : Kamis, 28 April 2022

Jumlah
NO Nama Barang Keterangan/Kondisi
Angka Huruf Satuan

1. Kursi Phoenix 50 Lima Puluh Buah Dalam Kondisi Baik

2. Kipas 2 Dua Buah Dalam Kondisi Baik

Menyetujui:
Pengurus Barang BKPSDM Yang Meminjam
Kota Subulussalam

Abdul Luhur Koptu Budi Supriyanto

Nip.19830310 201001 1 012 NRP. 3104874360385

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Subulussalam

RUDI HARTONO, S.Si

Pembina (IV/a) /Nip 197110928 200504 1 001

WAKTU PENGEMBALIAN

Jumlah
NO Nama Barang Keterangan/Kondisi
Angka Huruf Satuan

1. Kursi Phoenix 50 Lima Puluh Buah

2. Kipas 2 Dua Buah

Menerima:
Pengurus Barang BKPSDM Yang Meminjam
Kota Subulussalam

Abdul Luhur Koptu Budi Supriyanto

Nip.19830310 201001 1 012 NRP. 3104874360385

*Apabila ada kerusakan/ hilang harap di perbaiki atau di ganti

 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Teuku Umar, Kampung Subulussalam Utara Telp/ Fax (0627) 2431080
Subulussalam Kode Pos 24782

BERITA ACARA PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN BARANG

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Atas nama Pengurus Barang
Nama :
NIP
Jabatan

Pada hari.... tanggal... meminjamkan barang kepada

2. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja