PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Teuku Umar, Kampung Subulussalam Utara Telp/ Fax (0627) 2431080
Subulussalam Kode Pos 24782

BERITA ACARA PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN BARANG

Nama : Hotma Capah, S.Ag

NIP : 19750311 200212 1 005
Unit kerja : Dinas Syariat Islam
Perihal : Peminjaman Kursi Dan Kipas Angin
Tanggal Peminjaman : Rabu, 24 Agustus 2022
Tanggal Pengembalian : Kamis, 25 Agustus 2022

Jumlah
NO Nama Barang Keterangan/Kondisi
Angka Huruf Satuan

1. Kursi 80 Delapan puluh Buah Dalam Kondisi Baik

2. Kipas Angin 2 Dua Buah Dalam Kondisi Baik

Menyetujui:
Pengurus Barang BKPSDM Yang Meminjam
Kota Subulussalam

Abdul Luhur Hotma Capah, S.Ag

Nip.19830310 201001 1 012 Nip. 19750311 200212 1 005

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Subulussalam

RUDI HARTONO, S.Si

Pembina (IV/a) /Nip 19710923 200504 1 001

WAKTU PENGEMBALIAN

Jumlah
NO Nama Barang Keterangan/Kondisi
Angka Huruf Satuan

1. Kursi 80 Delapan puluh Buah Dalam Kondisi Baik

2. Kipas Angin 2 Dua Buah Dalam Kondisi Baik

Menerima:
Pengurus Barang BKPSDM Yang Meminjam
Kota Subulussalam

Abdul Luhur Hotma Capah, S.Ag

Nip.19830310 201001 1 012 Nip. 19750311 200212 1 005