LAPORAN PELAKSANAAN DAN INSIDEN K3

Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Konstruksi pada :

Sub. Kegiatan :
Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Nilia Kontrak :
Lokasi :
Tahun :
Pelaksana Pekerjaan :

CV. …………………….. Telah melaksanakan dan menerapkan program Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3) yang dilaksanakan selama masa konstruksi.
Pelaksanaan K3 dan Insiden yang terjadi di lapangan pekerjaan dengan tingkat resiko kecil, sebagai berikut :

NO Item Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pelaksanaan K3 Insiden yang terjadi Penanganan terhadap Insiden

Menggunakan APD Sepatu,

1 Galian Tanah Pondasi Luka terkena Alat Sarung Tangan, Rompi dan Tidak Ada Tidak Ada
Helm K3

Menggunakan APD Sepatu, Luka pada lengan Pengobatan dengan obat merah
2 Pasangan Batu Pondasi Luka terkena Material Sarung Tangan, Rompi dan terkena pecahan batu
Helm K3 pondasi dan perban

3
4
5
dst

Isi sesuai item pekerjaan pada kontrak

Buleleng, ….. Oktober 2023
Diperiksa Mengetahui Di buat
CV…….. CV……. CV……

Pengawas Direktur Petugas K3