PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

PERMOHONAN KREDENSIAL
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Pangkat/Gol :
NRP/NIP/NIK :
Tempat/TglLahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
No.Telp / E-mail :
B. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
N
Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan
o
1

C. DATA PEKERJAAN
Nama Rumah Sakit / Pindah / Rotasi / Mutasi
No Posisi / Jabatan
Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1

Bandung Barat,
Pemohon

_____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,) YA TIDAK
STR
SIP
Ijazah Terbaru
Pelatihan

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen
Catatan : Ketua Sub Kredensial
Nama

Tanggal