Ne/ fone / Bate [42390
bed LUO edie MF PERTAMINA
HULU ROKAN
ORIGINAL
4a. | Berlaku mulai:
Ob - 2a, “
Requeste Perusahaan/ 2 <
36 | eee Gurhur Purb, pee ALE (roe Tondnapean: jagerel . No ep: 007216 e606
1c, | Reralatan yang akan dikeian @Ond Lotasitere; Bargko firare, Main Recall
1d, | DeskripsiLinghup Kerja (jelaskan tugas /langkah ritikal dari pekerjaan):
; CT evpassing Gtical Protection
“Prime Coat. D Manual Excavation kedolaman < Af (1.2m)
Ci critical upting C) Non-Critical Lifting
i Werk at Heiont
[cattan hasonlan cob damping ta tisk peian = ivecuum Truck Operation di NHCA
irpHajNo THwoe, no. Tsimors rani.
arkakas & Peralatan yang akan A FOG bs ‘Thick - F FON,
<= | Sa ata ate ulton APT Lpayer, comprescoh,
Uf, | Talis semua SOP. oF, SRP, dsb. yangdiperukan: OP ~ Dame foal - i
BAGIAN 2 —Pencegahan (Diisiolch PR dan diverifikasi oleh PA. PA dapat mengisi pe
Bete ee a ama eee es
2a, | Pencegahan minimum harus dilengkapi dan dverifiasi sesuai dengan lingkup kerja di atas. Kosongkan kotak jk tidak diperlukan
Bypassing Critical Protection
TD Grtica! Protection didentiias dan civerifkas oleh Facility Owner L] Rencana dural Bypass: Jam
1 _ Bypass jangka pandek (<72 jam) —__C] Bypass jangka panjang (>72 jam), MOC diperiukan _L_] BCP Register dilengkapi, No.
‘Manual Excavation, dengan kedslaman < ft (2.2m)
[E_Peralatan bawah tanah(contoh: pips kabel instrumen/listi/ fiber opti saluran, dl) dverifias! dan ditandai
[1S Pasong bata untuk mencegah akses yang tidak diinkan
Critical Lifting & Rigging : [sina ft C) Complex uft Cicompicated tft C1 Heavy Lift L] Personnel Man Basket ft (] rica Lif ainnya
Cup Pian tenuis cibuat, review, disetuji, didskusikan dan dipehemi oleh pak terkat sebelum pekerjaan dimulai Lift Plan No:
Cl Sertifikasi personil dan peralatan yang dibutuhkan dverfikasi dan valid
‘Non-Critical Lifting & Rigging
_Sertifxasi personl dan peraatan yang dibutuhkan dverfitas| dan valid] Berat beban pada rentang batas aman pevalatan bekerja (SW)
[SA berislangkah-langkah melakukan pengangkatan [A didiskustan dengan pihak terkalt dan pekerja yang telat sebelum pekerjaan dimalal
Work at Height: (| Mendirikan/Memoditikasi/Membonglar scaffolding (] Bekerja pada scaffolding ] Bekerja di MEWP [-] Lainnya (elaskan):
C1 sertikasi person dan peralatan yang dbutuhkandiverifasi dan valid] Peralatan pelindung jatuh dnspeksi dan/atau dsrtfiasi
Fait rest dipakai [1] Fol Restraint divakai_C) Rescue Plan tersedia dan dipahami oleh pekerjadietinggan yang menggunakan fall arrest system
Vacuum Truck Operation (yang menangani cargo hydrocarbon atau hydrocarbon terkontaminasi)
O. _Resistance Test (selang konduktif dan penghubung) LJ Venified Ground Point
TGround Rod dipaka ka ground point yang sudah dverifkas tidak tersedia
C1 _Qwaifed Gas Tester (AGT) mengaunakan gas detector dengan aspirated pump 1 Selang/tonglat tambahan Gigunakan untuk pengecekan gas diarea
Gas Testing, jika pengulian gas dipertukan
_Titikpengecekan gas ddentfiasi (_] QGT melakukan pengecekan ga dl area kerja menggunakan gad detector dengan aspirated pump
T_Pekeria menggunakan personal gas detector untuk memperingatkan pekera tentang adanya atmosfer berbahaya
‘Simple Isolation, jkalingkup kerja di atas membutuhkan simple isolation
T1_Titkisoas telah didentifiasi dan dikunci/ditag
Instruksi tambahan:
Sateen
2p, | Mea contol yng
itanjukceh PA
Permit Approver: Say stu lingkuppekerjaan dapat akukar emu kona yang ditetutan dal permit in harusdienghapi aloha kj sebelum pekeraan
dimulal) +h
Tangzat oommren: 06 [06 Jy] 13m taco: ic
Nama/badee #: Ht Cypacbaay\-_| Tanda tangan :
Person Managing Control of Work: (sya mengert dan sew teat ands permit dan alan memasion emus Konda yong dmina wah ipo Soya akan
menghomuthastan semua nds erat hepada bs pk)
Nama/Badge #: 4
Guneiienn, _| Tanda tangans + | Tanggal oonmrmn: 6,
Jam (2400; (gr
(Catatan: Revaliasccatat pada Bagian 4 permitn.Penguon gas dicta pada formu terplsah PMCaW merevaldal perm, Area Controler menwerfilaskordls pada
‘ermit. QGT melakukan pengujan gas awal dan pengujan anata srca mencatat hanya di Gas Testing Record form. Duras beer tds boleh male 18 jan try
C Pekerjaan Selesai, atau (] Permit Dibatalkan Nama Tanda tangan | Taneéal ea
Person Managing Control of Work (pekerjaan =
slesl&loas eserdhterimakan dalam kod vel) i
Permit Approver
(@ermitera tutu)
a se Se” ee Se 5.EerOr)
fee
“ Anggota kris eam berubah
i neintii nap oon Tea ch ahasien meee tn
{poatemcnaeletaiea ae coe etadin tectngener reset so
rea pam SOF le a
mm Ut/00-23. fae PY en cometer tonnes (I -
kc
K
aarmendvy e0oy Tandatangan Controller: eae
non
=| eat aa aa armel
econ 6008 Tandatangan Controller: ee
ane
| toieat aia ; ‘aca
teamed 2400) Tendatangan_ Controller: —
a
ener amar re Naat ;
in oa = ae co
ical
rg a ae ren a
ate cx 2 | Fandatangan Controller: mr
i
aia iad ood aac ae
ee = ee, =e
ican
PBL 7 — ae ;
dimen peo Tandatangan Controller: oe
paciaeres
ale ae nee soa :
aimanie (2.005. 3, Tandatangan Controtier: “i
peace
= wore mon = ae :
sein 2400 Tandatangan Controller: nee
cn eh
| eee =a rae ae
sett eo Tandatangan. onarair tea
a ihn
3 rea a ae = <
stim Tandatangan Controller: mes
uae
oa 4 ame 7 mae
ae | pean ES
‘ist revelidast: & \ve rz
ee ats a aa
a ae eee oe
rl