KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BREBES

Brebes, 11 Februari 2024

Nomor : 293 /PL.01.5-SD/3329/4/2024
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada :
Yth. Kepala/Pimpinan/Manager*)
...............................................
di-
...................................

Dasar :
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tahapan dan
Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2024;
3. Keputusan Presiden Nomor 10 Tahun 2024 tentang Hari Pemungutan Suara
Pemilihan Umum Tahun 2024 sebagai Hari Libur Nasional;
4. Surat Edaran Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah atas nama Gubernur
Jawa Tengah Nomor 560.0/342 tanggal 9 Februari 2024 Hal Pelaksanaan Hari
Libur Bagi Pekerja/Buruh Pada Hari dan Tanggal Pemungutan Suara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur, Bupati/Walikota.
Dalam rangka pelaksanaan tahapan pemungutan dan penghitungan
suara, serta rekapitulasi hasil penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara (TPS)
pada Pemilihan Umum Tahun 2024, bersama ini kami mengharap dengan hormat
kepada Bapak/Ibu agar memberikan DISPENSASI kepada:
Nama : ........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alasan : Menjadi Badan Adhoc PPK/PPS/KPPS*) Pada Pemilihan
Umum Tahun 2024 yang dilaksanakan pada tanggal 14 s/d
15 Februari 2024

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Ketua,

Manja Lestari Damanik

*) coret yang tidak perlu