MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 29 Desember 2023
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 475 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
Merujuk pada Keputusan Menteri Keuangan Nomor 475 Tahun 2023 tentang Pedoman Penanganan Benturan Kepentingan di
Lingkungan Kementerian Keuangan, kami yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Deklarasi Data Pegawai secara
benar sebagai bentuk transparansi dan mitigasi potensi benturan kepentingan untuk dapat ditelaah risiko dan penanganannya
sebagai berikut:
1. Nama/NIP :
2. Jabatan :
3. Unit Kerja :
I. Memiliki hubungan keluarga inti (pasangan, anak), orang tua, mertua dan saudara kandung dengan:
Pekerjaan / Benturan
Bidang Nama
Nama Jenis Jabatan / Jenis Instansi/ Kepentingan Keterangan
No. NIP Profesi/ Kantor/
Lengkap Hubungan Kepemilikan Organisasi*) dengan Tugas
Usaha Usaha
Saham dan Fungsi
1. Contoh: 19881223 Suami PNS / Kepala Pemerintah Pemerintah Dinas Tidak Ada -
Rudy 200901 1 Dinas Pendidikan Daerah Provinsi Pendidikan
Wicaksono 002 Provinsi BCD
2. Rudy 19881223 Suami Kepemilikan Badan Usaha Jasa PT ABC Ada Memiliki
Wicaksono 200901 1 Saham Swasta Importasi saham
002 sebesar
50%
- 18 -
3. Dinda Lestari - Anak Karyawan / Badan Usaha Konsultan PT EFG Tidak ada
Kandung Akuntan Swasta Pendidikan
Pertama
4. Hera Sienna - Ibu Kandung Karyawan / Badan Hukum Nirlaba Yayasan HIJ Tidak ada
Bendahara
5. Dst..
*)Kolom Jenis Instansi/Organisasi diisi salah satu dari: Internal Kemenkeu, BLU/BUMN di bawah Kemenkeu, Kementerian/Lembaga/Daerah, BUMN/BLU di
luar Kemenkeu, Badan Usaha/ Badan Hukum), Perseorangan
II. Deklarasi Penugasan Paruh Waktu/Rangkap Jabatan di Badan Layanan Umum, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah
Nama
Jenis Instansi/ Dasar Penugasan (SK/ Benturan Kepentingan dengan Tugas
No. Jabatan**) Kantor/Usaha/ Keterangan
Organisasi ***) ST/ Dokumen lainnya) dan Fungsi
Organisasi
1. Komisaris BUMN PT. DEF SK Menteri No. Menjabat sejak bulan Ada (termasuk objek pengawasan unit
123/2023 Juli 2017 saat ini)
2. Dewan BLU Rumah Sakit SK Menteri No.456 Menjabat sejak Tidak ada (di luar objek pengawasan)
Pengawas Umum tanggal 3 Januari
Pemerintah 2022
3. Komite Audit BUMN PT. GHI ST-678/MK/2023 Ditugaskan sejak Tidak ada (di luar objek pengawasan)
tanggal 21 Maret
2023
- 19 -
III. Rangkap Jabatan atau Pengurus di Badan Usaha Swasta dan/atau Badan Hukum Lain dan/atau Kepemilikan Usaha/Saham
Saya menyatakan bahwa saat ini saya menjabat sebagai, dan/atau memiliki kepemilikan saham atau kepemilikan usaha
pada:
Nama
Jenis Instansi/ Benturan Kepentingan dengan Tugas dan
No. Jabatan**) Kantor/Usaha/ Keterangan
Organisasi***) Fungsi
Organisasi
1. Komisaris Perusahaan Swasta PT. JKL Menjabat sejak bulan Juli 2017 Ada (bidang usaha berkaitan dengan probis
yang diawasi unit)
2. Kepemilikan Perusahaan Swasta PT. MNO Memiliki saham di atas 60% Tidak ada
Saham
3. Sekretaris Organisasi Nirlaba Yayasan PQR Menjabat sejak tanggal 3 Mei 202 Tidak ada
**)Kolom Jabatan diisi salah satu dari: Komisaris/Direktur/Komite Audit/Kepemilikan Saham/Kepemilikan Saham Pengendali pada Badan Hukum perusahaan
tertutup dan/atau kepemilikan saham >1% perusahaan terbuka
***)Kolom Jenis Instansi/Organisasi diisi salah satu dari: BUMN/D, BLU, Badan Usaha/Badan Hukum
Saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan di deklarasi adalah benar dan apabila di kemudian hari ditemukan
ketidakbenaran saya bersedia dikenai sanksi.
Yang mendeklarasikan,
ttd
(Nama)
(NIP)
- 20 -
Yth. (Pimpinan Unit Organisasi Eselon I/Pimpinan Unit Organisasi non Eselon)
di Tempat
(Nama Pejabat/Pegawai)
Tembusan:
Unit Kepatuhan Internal Tingkat Satu
Keterangan:
- 21 -
Yth. (Pimpinan Unit Organisasi Eselon I/Pimpinan Unit Organisasi non Eselon)
di Tempat
(Nama Pejabat/Pegawai)
Tembusan:
Unit Kepatuhan Internal Tingkat Satu
Keterangan:
- 22 -
Yth. (Pimpinan Unit Organisasi Eselon I/Pimpinan Unit Organisasi non Eselon)
di Tempat
(Nama Pejabat/Pegawai)
Tembusan:
Unit Kepatuhan Internal Tingkat Satu
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 475 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
Merujuk pada Keputusan Menteri Keuangan 475 Tahun 2023 tentang Pedoman
Penanganan Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian Keuangan, berikut saya
sampaikan bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
(tempat), (tanggal/bulan/tahun)
(Nama Pejabat/Pegawai)
Tembusan:
(Unit Kepatuhan Internal)
- 24 -
Merujuk pada Keputusan Menteri Keuangan Nomor 475 Tahun 2023 tentang Pedoman
Penanganan Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian Keuangan, berikut saya
sampaikan potensi benturan kepentingan untuk dimintakan telaah potensi, penyebab, dan
penanganannya sebagai berikut:
Nama/NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Nama/NIP Atasan Langsung :
Unit Kerja Atasan Langsung :
Jabatan Atasan Langsung :
Nama kegiatan/event atau :
kebijakan, keputusan, penetapan,
dan/atau tindakan yang dihadapi
Periode Tanggal Pelaksanaan :
Uraian potensi benturan :
kepentingan yang mungkin terjadi
terkait dengan peran, tugas dan
tanggung jawab dalam kegiatan,
penerbitan kebijakan, keputusan,
penetapan, dan/atau tindakan
terkait
Usulan Penanganan :
(diisi oleh pegawai)
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Demikian saya sampaikan untuk dapat dilakukan penelaahan dan
langkah – langkah penanganan lebih lanjut.
(Nama Pejabat/Pegawai)
Tembusan:
(Unit Kepatuhan Internal)
- 25 -
3. Kesimpulan:
Bersama ini disertakan lembar penilaian atas Deklarasi Benturan Kepentingan Insidental
pegawai yang bersangkutan.
Lembar Penilaian
*Petunjuk Pengisian:
(1) Klaster Risiko sebagai panduan penentuan risiko
(2) Nilai Risiko yang dipilih
(3) Diisi oleh Pegawai yang melaporkan potensi Benturan Kepentingan, sebagai penilaian
pribadi. Bubuhkan dengan tanda (V) pada pilihan yang paling sesuai.
(4) Diisi oleh Atasan Langsung Pegawai, bubuhkan dengan tanda (V) pada pilihan yang paling
sesuai
(5) Total semua nilai dijumlahkan, nilai yang digunakan adalah total nilai dari kolom Atasan
Langsung.
(6) Hasil Penilaian Risiko didasarkan pada jumlah nilai atas hasil penelaahan yang dipilih,
dengan kriteria sebagai berikut:
(a) Nilai akhir kurang dari 50 = Risiko Rendah
(b) Nilai akhir 51 s.d. 75 = Risiko Sedang
(c) Nilai akhir 76 s.d. 100 = Risiko Tinggi
- 28 -
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 475 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN