Persyaratan Kualifkasi Peserta

Ijin Usaha

Izin Usaha Nomor Surat Berlaku Sampai Instansi Kualifikasi Klasifikasi

Pemberi

Sertifikat Badan 0-3505-06-149-1- 5 Januari 2024 Kementerian Kecil

Usaha (SBU) 13-019108 Masa berlaku habis Pekerjaan
Umum dan
Perumahan
Rakyat

Nomor Induk 9120007632663 Seumur Hidup Lembaga Kecil

Berusaha (NIB) OSS - BKPM

Akta

Akta Pendirian

Nomor 41

Tanggal Surat 6 Februari 2008

Notaris ANANG SUSAPTO, SH

Akta Perubahan Terakhir

Nomor 54

Tanggal Surat 26 Oktober 2021

Notaris HALDYAN DENISA, S.H., M.Kn.

Manajerial

Nama KTP Alam NPWP Tanggal Mulai Tanggal Akhir Status

at Menjabat Menjabat

ZAINAL 3505105550179 097700546653 6 Februari 2008 Pengur

ABIDIN 0002 000 us

Tenaga Ahli

Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pengalaman Kerja Profesi/Keahlian

Bagus Rinangku 9 April 1998 S1 1 Tahun Pelaksana

1
Wicaksono Bangunan Gedung

Danang Rianto 3 Mei 1983 SMK (Sekolah 1 Tahun Petugas

Menengah Kejuruan) Keselamatan dan
dan sederajat Kesehatan Kerja
(K3) Konstruksi

Pengalaman

Instansi Pemberi
Pekerjaan Lokasi Tugas Nilai Kontrak Nomor Kontrak

Perbaikan Gedung Jl. Gayung Kementerian Rp. 198.126.120,00 900/16934/103.1

Kantor Utama Kantor Kebonsari No. 167 - Pekerjaan Umum /2023
Dinas PU Bina Marga Kota Surabaya - dan Perumahan
Jawa Timur Rakyat

Pekerjaan Sedang Berjalan

Instansi Pemberi
Pekerjaan Lokasi Tugas Nilai Kontrak Nomor Kontrak

Peralatan

Nama Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status Bukti

Alat /Tipe Pembuatan Sekarang Kepemilikan Kepemilikan

Concra 1 50 Kg Golden 2019 1 Desa Milik Sendiri Nota

te Globe Kuningan Pembelian
Mixer RT. 001
/Beton RW. 004
Molen Kecamata
n
Kanigoro
Kabupate
n Blitar

Scafold 10 350 Kg 2017 1 Desa Milik Sendiri Nota

ing Kuningan Pembelian
RT. 001
RW. 004
Kecamata
n
Kanigoro
Kabupate
n Blitar

2
Persyaratan Kualifikasi Lainnya

1.Company Profile.pdf

2.RKK.pdf

3.Metode Pelaksanaan.pdf

4.Formulir Isian Kualifikasi.pdf

5.Pakta Integritas.pdf

6.Pakta K3.pdf

7.Pengalaman Sejenis .pdf

8.Sisa Kemampuan Paket.pdf

9.Surat Penyataan Kep Sertf.pdf

10.Surat Penyataan SBU.pdf

11.Surat Pernyataan Pailit.pdf

12.Daftar peralatan.pdf