PERSAWヽ ヽTEヽ :S MFlA SEl.

ぎ RUtt「ヽ
1)()ヽ 言懇人,P寧 鷲SI:
博 M SA総 雄幸撃A
菫A盤 尊PAT鷺 ヽ工慧TAi KA歳 ヽ懇 t奪真RA
S,kζ ●:3131J豊 儀顧lk騨 本資聾摩
織dil il Kが ′
K8雌 騨 ■奪t3摯 8κ‐
∝・Sattb錫 豊鐵 .民 ●爆誠髯
3rt3ne髯
=ra
lll・ 1雛 〕諄ヽ筆驚 =“ 摯::1翡 委,■攀理 書響 寧
1■
=鍵

Nomor : 016/PTM -SBl11il/2A24

Lampiran : I (Satu)Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah/Bansos

Kepada Yth.
Pj. Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
Di
Samarinda

Assalamu alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada BapaL, semoga dalam menjalankan

aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Aamiin yaa robbal alamin.

PTM Samboja merupakan perkumpulan yang berdiri sendiri dan merupakan

organisasi olahraga yang keangg otaanny a bersifat terbuka.

MISI dari PTM Sambolaadalah.

. Membentuk manusia yang sehat dalam rungka pembangunan Bangsa dan Negara
Indonesia serta memupuk persahabatan antar PTM melalui olahraga tenis meja;
. Membentuk anggota agar mempunyai rasa memiliki serta mencintai PTM Samboja, demi
kemajuan bersama.

Selanjutnya dalam rangka membangun sumber daya manusia yang sehat dan
berprestasi PTM Samboja berusaha men*apai tuluannya de*gan ialan :
1 Menghimpun masyarakat di dalam maupun di luar wilayah keeamatat samboja untuk
menjadi anggotapersatuan Tenis Meja Samboja;
2 Meningkatkan mutu dan preslasi olabragatenis meja melalui pendekatan ilmiah;
3 Menyelenggarakan program iatihan dan pertandingan secara teratur dan mantap,baik
untuk jangka pendek maupun jangkapanjang;
4 Menyelenggarakan seleksi intern untuk menenlukan peringkat dengan sistem turnamen
mandiri;
Memperkokoh perkumpulan dan kesatuan ar:rat anggota dan solidaritas antar PTM
melalui olalraga tenis meja;
Menyenyelenggarakanturnamentin$atkecamatan.

Pada saat ini jumlah anggota permain yang aktif ada 26 orang sedangkan meja
pimpong yang dimiliki PTM Samboja hanyatersedia 2vnit, sehinggatidak memadai untuk
menujang jalannya kegiatan rutin dengan balk, Oleh tersebut segenap Pengurus PTM
Samboja bermaksud memohon bantuan untuk pengadaan meja pimpong dan barang
inventaris lainnya/sarana pendukung kegiatan PTM Samboja sebesar Rp 50.000.000,00
(lima puluh juta rupiah).

Adapun rencana penggunaan dana sesuai daftar RAB terlampir. Besar harapan kami
kiranya bapak berkenan menerima permohonan proposal kami.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

amboja,

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua Komisi IV DPRD Provinsi Kalimantan Timur;
2. Kepala BAPEDDA Provinsi Kalimantan Timur;
3. Kepala BPKAD Provinsi Kalimantan Timur;
4. Kepala Biro Kesra Provinsi Kalimantan Timur;
5. Kepala Biro Umum SETDA Propinsi Kalimantan Timur.
 PFR ·\TL\ TF [ "IFJ \ Flt'Rt:ff f\'DO F l (PT\U)
TI MBOJA
K \BUPATE~ KUTAI K \RT \NEG.\&\
Sekretariat JI. Bahkpapan Hand1I II Kel Kampung Lama Kee. SamboJa xao Kutai Kartanegara
HP Oli.2-"'674 ' I m,ul 1!.!!11 1111,,•i. •1 om

SURAT PERNY ATAAN TANGGUNG JAW AB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Narna Zainal Arifin

NIK 64213070770001
Alamat JI. Merdeka. RT 05/RW.OOO Kel. Sungai Merdeka Kecamatan Sarnboja Barat,
Kukar, Kalimantan Timur
Jabatan Ketua Persatuan Tenis Meja (PTM) Sarnboja
Nama Lembaga Persatuan Tenis Meja (PTM) Samboja
Ala mat JI. Balikpapan Handil II Kel. Karnpung Lama Kee. Samboja, Kab. Kutai
Kertanegara.

Saya selaku v etua Persatuan Tenis Meja (PTM) Sarnboja, dengan ini menyatakan bahwa:
1 Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan di dalarn surat usulan I
proposal bantuan untuk tahun anggaran berkenaan dan apabila dikemudian hari temyata
ditemukan data yang tidak benar, maka saya bertanggun jawab dan menanggung segala
konsekuensi hukum yang timbul; dan

2 Akan menggunakan bantuan sesuai dengan proposal dan bertanggung jawab atas
penggunaannya secara formal dan materiel apabila mendapat bantuan dari Pemerintah Provinsi
Kalimantan Timur.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar benamya tanpa dan unsur paksaan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samboja, 21 Maret 2024

 PROPOSAL
KEGIATAN HIBAH DAN BANSOS (Rumah
Ibadah, Yayasan atau Lembaga) TAHUN
ANGGARAN 2024

Dibuat oleh
PERSATUAN TENIS MEJA (PTM) SAMBOJA
KECAMATAN SAMBOJA
KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA

SAMBOJA, 21 MARET 2024

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah Subahanahu wataala, maka propasal
kegiatan Hibah dan Bansos SIPD Untuk Anggaran Tahun 2025 berupa usulan pengadaan sarana
olah raga melalui kegiatan Bansos ( rumah ibadah, yayasan atau lembaga) telah selesai kami
susun.
Proposal ini berisikan usulan biaya pengadaan sarana olah raga berupa 2 unit meja pimpong dan
barang inventaris lainnya/sarana pendukung kegiatan, yang akan diperuntukan dalam kegiatan
olah raga tenis meja oleh masyarakat kecamatan Samboja dan sekitarnya melalui wadah
Persatuan Tenis Meja (PTM) Samboja bertempat di gedung BPU Kampung Lama, Kecamatan
Samboja.

Bersama dengan ini juga dapat kami sampaikan sebagai berikut:

a. Kepengurusan PTM Samboja berdasark Keputusan ketua Umum PTMSI Kutai Kertanegara
nomor: 012/PTMS-KUKAR/KEP-14/2022, tanggal 1 april 2022 terlampir;
b. Jumlah anggota pemain yang akƟf dalam Persatuan Tenis Meja (PTM) Samboja, pada saat ini
sebanyak 26 orang terdiri dari 21 orang dewasa dan 6 orang anak-anak (yunior);
c. Sarana dan prasana yang ada tersedia sekarang berupa :
1. 2 unit meja pimpong kondisi 1 rusak ringan dan 1 baik
2. 1 Set perƟsi pengaman bola
3. 1 Unit Gedung BPU Kampung Lama yang dijadikan tempat kegiatan olah raga tenis meja;
d. Biaya operasional yang digunakan dalam menjalankan kegiatannya bersumber dari iuran
anggota PTM Samboja;
e. Selain kegiatan laƟhan ruƟn anggota PTM juga akƟf mengadaan turnamen dalam rangka
peringatan hari besar nasional dan juga mengikuƟ turnamen yang diadakan baik diƟngkat
kelurahan, kecamatan, kabupten maupun Ɵngkat Propinsi.

Sehubungan dengan dibukanya SIPD Untuk Anggaran Tahun 2025, dan telah memasuki
Musrenbang Provinsi 5 April 2024, harapan kami melalui proposal ini PTM Samboja mendapatkan
dana hibah guna pengadaan sarana olah raga berupa 2 unit meja pimpong dan barang inventaris
lainnya/sarana pendukung kegiatan, sehingga harapan kami dapat menambah semangat dan
prestasi pecinta tenis meja warga kecamatan Samboja dan sekitarnya.

Samboja, 21 Maret 2024

Ketua Umum,
PTM. Kecamatan Samboja

Zainal Arifin
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Rencana anggaran biaya (RAB) yang diperlukan untuk pengadaan 2 unit meja pimpong dan barang
inventaris lainnya/sarana pendukung kegiatan adalah sebesar Rp 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah) termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Samboja, (Sumber: Toko MuƟara Sport Samarinda
dan Media Elektonik).

Tabel 1. DaŌar Rincian Anggaran Biaya

No. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan Jumlah

1 Meja Pimpong Merk Butterfly Standar 3 unit 8.500.000,00 25.500.000,00
ITTF
2 Robot Pingpong Machine Ball Tenis 1 unit 4.950.000,00 4.950.000,00
Meja Huipang HP07 Ping Pong - Unit
only
3 Skor board Tenis Meja 3 unit 350.000,00 1.050.000,00
4 Bed Trainning untuk pemula 8 unit 350.000,00 2.800.000,00
5 Speacker Portable 15 inch 1 unit 4.500.000,00 4.500.000,00
6 Laptop 1 unit 6.000.000,00 6.000.000,00
7 Printer 1 unit 2.000.000,00 2.000.000,00
8 Bola double fish 20 ktk 100.000,00 2.000.000,00
9 Bola training tenis meja 100 pcs 1 box 300.000,00 1.200.000,00
Jumlah 50.000.000,00
 DOKUMENTASI KEGIATAN
PTM SAMBOJA

Gambar 1. Kegiatan LaƟhan RuƟn

Gambar 2. Gedung BPU Kampung Lama Samboja, tempat lokasi PTM

Gambar 3 s.d 6 Salah Satu Turnamen Tenis diadakan oleh PTM Samboja

Gambar 4.
Gambar 5.

Gambar 6.
Gambar 7 Meja Pimpong yang tersedia hanya 2 unit, 1 rusak ringan
 PERSATUAN TENIS MEJA (PTM)
KECAMATAN SAMBOJA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Sekretariat Jl. Balikpapan Handil II, Kel. Kampung Lama, Kec. Samboja Kab. Kutai Kartanegara
HP. 082255567422 – Email : ptmsisamboja@gmail.com

KETUA UMUM

SEKRETARIS

BENDAHARA