KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK KUANTAN
Jalan Imam Bonjol No. 34 Telp. (0760) 20034 Teluk Kuantan 29511
e-mail : lapas2btlkkuantan@gmail.com

Nomor : W.4.PAS.PAS.15.PB.04.02-225 20 Februari 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Sewa Barang Milik
Negara (BMN) atas Tanah pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIB Teluk Kuantan

Kepada Yth:
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Riau
di-
Pekanbaru

Bersama surat ini kami sampaikan permohonan izin sewa Barang Milik Negara
(BMN) atas tanah yang diperuntukkan sebagai kantin bagi Warga Binaan Pemasyarakatan
pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Teluk Kuantan, pada prinsipnya kami menyetujui
permohonan dimaksud dengan pertimbangan:
1. Pengajuan sewa adalah dalam rangka mengoptimalkan pemanfaatan BMN yang
belum/tidak digunakan serta pemenuhan fasilitas yang diperlukan dalam menunjang
tugas dan fungsi penyelenggaraan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Teluk
Kuantan;
2. Berdasarkan ketentuan Pasal 6 Ayat 2 Peraturan Menteri Keuangan RI
Nomor:155/PMK.06/2020 tentang Pemanfaatan Barang Milik Negara,
Menteri/Pimpinan Lembaga selaku Pengguna Barang memiliki wewenang untuk
mengajukan permohonan persetujuan Pemanfaatan BMN yang berada pada Pengguna
Barang kepada Pengelola Barang.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini dengan hormat kami mengajukan
Permohonan Izin Sewa BMN atas sebagian tanah dengan ukuran 5,3m² dengan jangka waktu
3 tahun.
 Sebagai pertimbangan kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Surat permohonan dari calon penyewa lengkap dengan lampiran data pendukungnya;
2. Foto BMN yang akan disewa;
3. Denah lokasi dan/atau site plan tanah dan bangungan pada Lembaga Pemasyarakatan
Kelas IIB Teluk Kuantan;
4. Kartu Identitas Barang (KIB) BMN;
5. Surat pernyataan dari Kuasa Pengguna Barang/Kepala Satker;
6. SK Penetapan Status Pengguna Barang Milik Negara.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Kelas IIB Teluk Kuantan,

Bejo, A.Md.IP., S.H., M.H.

NIP. 197306031998031001

Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
3. Kepala Biro BMN Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
4. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
5. Kepala Biro Perencanaan Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
6. Kepala Divisi Administrasi Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM RI;
7. Kepala Divisi Pemasyarakatan Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Riau;
8. Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang (KPKNL) Pekanbaru;
9. Arsip.
 Lampiran
Nomor : W.4.PAS.PAS.15.PB.04.02-225
Tanggal : 20 Februari 2024

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN IZIN SEWA BMN

PADA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK KUANTAN

Nama Luas yang di Jangka Waktu Besaran Sewa /

No. Lokasi Perioderisasi Peruntukan
BMN Sewa (m²) Sewa (Tahun) Tahun
1 Tanah 5,3 JL.Imam Bonjol No..34 Kuantan 3 (Tiga) Tahun Pertahun Rp. 1.000.000 Kantin
Tengah Kab.Kuantan Singingi

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Kelas IIB Teluk Kuantan,

Bejo, A.Md.IP., S.H., M.H.

NIP. 197306031998031001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUMM
Selatan
J. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan, Jakarta
Telp. (021)5202387 - Hunting
PENGAYOMAN

Kepada Yth.
Nomor:AHU-0000388.AH.01.28.TAHUN
2020 ZAINAL ARDI, SH
Lampiran : Sudirman No. 120
JI. Jend.
Perihal: Penerimaan Pemberitahuan Telukkuantan
Perubahan Data KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KOPERASI KONSUMEN KPRI
RUTAN TLK. KUANTAN

Sesuai dengan data dalam format isian Perubahan yang disimpan di dalam sistem
Administrasi Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 92 Tanggal 14 Februari 2020
yang dibuat oleh ZAINAL ARDI, SH, berkedudukan di KABUPATEN KUANTAN SINGINGI,
TLK. KUANTAN,
mengenai perubahan, KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN
berkedudukan di KABUPATEN KUANTAN SINGINGI, telah diterima dan dicatat di dalam

Sistem Administrasi Badan Hukum.

Ditetapkan di Jakarta, 17 Februari 2020.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

NIP: 19690918 199403 1 001

DICETAK PADA TANGGAL 17 Februari 2020

TEMBUSAN:
MENENGAH
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN

DARI SISTEM ADMINISTRASI BADAN HUKUM

SURAT PEMBERITAHUAN MENTERI INI DICETAK
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
NOTARIS
TAlNA

ZAINAL ARDI, S.H.

SKABUPA uAITA
 PENGAYOMAN
KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0000249.AH.01.27.TAHUN 2020
TENTANG
PENGESAHAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN TLK. KUANTAN

Menimbang:a Bahwa berdasarkan Permohonan ZAINAL ARDI, SH, sesual salinan Akta Nomor 92
Tanggal 14 Februari 2020 yang dibuat oleh ZAINAL ARDI, SH, tentang Perubahan
Anggaran Dasar KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN TLK. KUANTAN tanggal 17
Februari 2020 telah sesuai dengan persyaratan pengesahan Perubahan Anggaran
Dasar Koperasi;
b
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Pengesahan
Perubahan Anggaran Dasar KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN TLK. KUANTAN.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU Menyetujui Perubahan Anggaran Dasar KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN TLK.
KUANTAN- yang berkedudukan di KABUPATEN KUANTAN SINGINGI karena telah sesuai
dengan Data Format Isian Perubahan yang disimpan di dalam database Sistem
Administrasi Badan Hukum Koperasi sebagaimana salinan Akta Nomor 92 Tanggal 14
Februari 2020 yang dibuat oleh ZAINAL ARDI, SH, yang berkedudukan di KABUPATEN
KUANTAN SINGINGI.
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta, 17 Februari 2020.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadlan Muzhar, S.H., LLM.

NIP : 19690918 199403 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 17
Februari 2020

TEMBUSAN:
MENTERI KOPERASI DAN USAHA
KECIL DAN MENENGAH

SURAT KEPUTUSAN MENTERI INI DICETAK DARI SISTEM ADMINISTRASI BADAN HUKUM
KUANTAN SINGINGI
NOTARIS KABUPATEN

ZAINALARDI, S.H-
ARIS KABU
uPATEN
KJAN
 PERMPEREWNEGARAR

PERUM PERCETAKAN NEGARA RI

Telah mengumumkan dalam
BERITA NEGARA No. 014
TAMBAHAN BERITA NEGARA RI No. 000033
Tanggal Terbit 18 Februari 2020

Perubahan
KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN TLK. KUANTAN

Berkedudukan di : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI sesuai dengan Akta No. 92,

14 Februari 2020. Yang dibuat oleh Notaris Zainal Ardi. Tanggal

Jakarta, 17 Februari 2020

a,n Direksi Perum Percetakan Negara Republik
Ast. Manager Dokumen Negara dan Daerah
Indonesia

EFAN HASBULLAH
NRK. 3050

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pemberitahuan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
ZAINAL ARDI,S.H.
NO1ARS
KP8UPATEM
4
CUAN7PN SINGAK
EL KUANTAN

PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT

PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK
INDONESIA
RUTAN TELUK KUANTAN

Nomor: -92-
Padà hari i.ni, Jumat, tangqal 14-02-2020 ( empat belas-
Februari dua ribu dua
puluh).-
-Pukul 20.30 WIB (dua puluh lewat tiga puluh
meni t-
Waktu Indonesia Barat).--.
-Berhadapan dengan Saya, ZAINAL ARDI, Sarjana Hukun, --
Notaris Kabupaten Kuantan Singingi di Teluk Kuantan, -
dengan dihadiri oleh sasi-saksi yang Saya, Notaris kenai---
dan akan disebut pada
bahagian akhir akta ini.
1 Tuan ANGGA PANJAITAN, lahir di Pekanbaru,
A
pada tanggal--
27-07-1994 (dua puluh tujuh Juli seribu sembilan ratus--
sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia,

Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Perumahan--

4ByFATEH TAHS H Seminai Regency,

Kelurahan/Desa Koto
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 002,-
Kari, Kecamatan Kuantan Tengah, -

Kabupaten Kuantan Singingi, Pemegang Nomor Induk--

Kependudukan 1471072707940061. -

Tuan SAEPUDIN, lahir di a s i r Pangaraian, pada tanggal-

2. 20-09-1995 (dua puluh September seribu sembilan ratus---

sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Pelajar---

atau Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Hang Jebat--

Gang Puskesnas Nomor 40, Rukun Tetangga 001, - - -

Rukun Warga 006, Kelurahan/Desa Suka Mulia, Kecamatan---

Nomor Induk-
Sail, Kotamadya Pekanbaru, Penegang
Kependudukan 1471032009950001.-

-Untuk sementara berada di Kabupaten Kuantan Singingi,--

Tuan GUNTUR SAKRAL PERDANA, lahir di Painan,

pada tanggal 30-07-1996 (tiga puluh Juli seribu s embilan

 Indonesia,----
ratus sembilan puluh enam), Warga Negara
di Jalan-- -

Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal

Perumahan Taman Bidadari Blok J/08, -

Ketitiran
Kelurahan/Desa-- -
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 004,

Kecamatan Tampan, Kotamadya Pekanbaru,

Bina Widya,
1301053007960001.
Pemegang Nomor Induk Kependudu kan
-Untuk sementara berada di Kabupaten Kuantan Singingi.

Tuan SYAIFUL DASIR, lahir di Lubuk Siam, pada tanggal---

4.
09-04-1994 (sembilan April seribu sembilan ratus

sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Pelajar--

bertempat tinggal di Kampung Tengah,

-

atau Mahasiswa,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kelurahan/Desaa-

Kabupaten Kampar,
- -

Kecamatan Siak Hulu,

Lubuk Siam,
Pemegang Nomor Induk Kependudukan 1401060904940001.

- Untuk sementara berada di Kabupaten Kuantan Singingi.

5. Nyonya MERI ARISANDI, lahir di Bukittinggi, ----
pada tanggal 10-12-1990 (sepuluh Desember seribu---
sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, -
Guru, bertempat tinggal di Jalan Mahonin, Rukun Tetangga
004, Rukun Warga 002, Kelurahan/Desa Tangkerang Utara,-
Kecamatan Bukit Raya, Kotamadya Pekanbaru, Pemegang--

Nomor Induk Kependudukan 13750250129000011.-

-Untuk sementara berada di Kabupaten Kuantan Singingi.--

-Para penghadap saya Notaris kenal, dari Kartu Identitas-

yang diperlihakan kepada Saya, Notaris. -

-Para penghadap masing-masing bertindak untuk diri sendiri--

dan bertindak dalam jabatannya selaku pengurus dari dan---

karenanya untuk dan atas nama serta sah mewakili--
KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA RUTAN TELUK KUANTAN----
atau disingkat dengan KOPERASI KP-RI RUTAN TELUK KUANTAN----
|berkedudukan di Kabupaten Kuantan Singingi yang akta--
pendiriannya dibuat dibawah tangan yang telah mendapat--
pengesahan dari Kantor Wilayah Koperasi Propinsi Riau---
ZAINALARDI,S.H.
NOTARIS
KABUPATEN KUANTAN SINGING
DI TEL KUANTAN

dengan Nomor Badan Hukum 1579/BH/XIII tanggal 02-09-1991-

ciua September seribu sembilan ratus sembilan puluh satu
dan t e lah mendapat Nomor Induk Koperasi dari Kementrlanms

Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Republik Indonesia dengan

Nomor 1401030010042. --.

-Bahwa para penghadap bertindak dalam kedudukannya sepagaL

Eersebut diatas dengan ini menerangkan terlebih dahulu

Para Penghadap tidak dapat nenunjukan Akta Pendirlan--

|Koperasi tersebut dikarena kan hilang sebagaimana ternya ta-

dalam Laporan Kehilangan Barang Nomor-

LRB/460/xI/2019/SPKT/RES KUANSING yang dikeluarkan oleh

Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Riau--

Resort Kuantan singingi tertanggal 12-11-2019 (dua belas--

Nopember dua ribu sembilan belas), dan Koperasi tersebut-

masih berstatus aktif sebagaimana Surat Keterangan--

Nomor 058/Kopdagrin-Kop/xI/2019/896 yang di keluarkan oleh-

Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah, Perdagangan dan-

Perindustrian Kabupaten Kuantan Singingi tanggal---

06-11-2019 (enam Nopember dua ribu sembilan belas) . -
Bahwa pada hari Rabu, tanggal 23-10-2019 (dua puluh tiga--
Oktober dua ribu sembilan belas) bertenmpat di Cabang Rutan

Telukkuantan, Kecamatan Kuantan Tengah, Kabupaten-

Kuantan Singingi telah diadakan Rapat Anggota Tahunan--

(RAT) Koperasi Pegawai Republik Indonesia Ruttan--

Telukkuantan Tahun 2019 (dua ribu sembilan belas) -

berkedudukan di Kabupaten Kuantan Singingi.--

Bahwa dalam rapat tersebut telah hadir sesuai quorum--

dan/atau diwakili oleh 27 (dua puluh tuj uh) orang anggota-

dari jumlah seluruh anggota koperasi sebanyak 42--

(empat puluh dua orang).--

Bahwa para penghadap dalam kedudukannya seperti tersebut--

di atas menyatakan keputusan rapat tersebut dengan akta-

resmi dihadapan seorang Notaris;~--

 Adapun acara-acara Rapat adalah

i. Perubahan Pengurus dan PengaWas Koperasi masa jabatan-

tahun 2023.-
Tahun 2020 s ampai dengan
2 Merubah jumlah Simpanan Wajib.- -.

3 Merubah juml ah Si mpanan Pokok.

Perubahan Anggaran Dasar Koperasi sesuai dengan-

peraturan yang berlaku.

- -

5. Merubah Domisili koperasi.'

Oleh karena acara telah diketahui oleh seluruh Anggota-
Rapat, maka ketua Rapat mengusulkan dan seluruh peserta---

rapat secara bulat menyetujui keputusan sebagai berikut-

Menyetujui Perubahan Pengurus dan Pengawas Koperasi
untuk masa j abatan tahun 2020 sampai dengan tahun-

2023, yaitu dengan susunan sebagai beri kut

PENGURUS-
Ketua : ANGGA PANJAITAN.

Wakil Ketua :SAEPUDIN.--

Sekretaris : GUNTUR SAKRAL PERDANA.
Wakil Sekretaris: sYAIFUL DASIR.-
Bendahara :MERI ARISANDI.
II. PENGAWAS---
Ketua :HAMRUS.

Anggota :ENDRIANTO.
NOFENDRA HARIADI. - - -
Anggota

2. Menyetujui Simpanan Wajib anggota Rp.20.000,---

(dua puluh ribu rupiah) - - - .

3 Menyetujui Simpanan Pokok anggota Rp.250.000,-

lima
(dua ratus puluh ribu rupiah) .-

4. Menyetujui perubahan domisili koperasi menjadi----

beralanat di Rumah Tahanan (Rutan) Telukkuantan---

Jalan Imam Bonjol Nomor 34, Kelurahan Pasar Teluk,

Kecamatan Kuantan Tengah, Kabupaten Kuantan Singingl,*
Provinsi Riau. --
ZAINAL ARDI,S.H
NOTARIS
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DiiELKUANTAN

Menyetujui perubahan Angqaran Dasar koperasi dengan--

Tenyesua1 Kan seluruh pasal-pasal dalam anggaran dasar-

roperas1 dengan ketentuan Undang-undang Nomor 25 Tahun

1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua) -

Lentang Perkoperasian, sehingga untuk selanjutnya--

menjadí berbunyi dan tertulis sebagai berikut: --

- BAB I - -

- PENDIRIAN
---- Bagian Kesatu

NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN

-- Pasal 1

(1) Koperasi ini bernama KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESTA

RUTAN TELUK KUANTAN dan disingkat dengan KPRI RUTAN--
TELUK KUANTAN untuk selanjutnya dalam Anggaran Dasar ini

disebut Koperasi .-
(2) Koperasi ini berkedudukan di Rumah Tahanan (Rutan)
Telukkuantan, Jalan Imam Bonjol Nomor 34, Kelurahan-
Pasar Teluk, Kecamatan Kuantan Tengah, Kabupaten--
Kuantan Singingi, Provinsi Riau.
(3) Daerah kerja Koperasi meliputi seluruh wilayah Negara--
Republik Indonesia dan dapat mendirikan serta membuka--

kantor cabang, kantor cabang pembantu dan kantor kas--

baik di dalam negeri maupun di negara lain sesuai-.

kebutuhan dan kemampuan atas keputusan Rapat Anggota.

Bagian Kedua
LANDASAN, ASAS, DAN PRINSIP KOPERASI -
- Pasal 2

-Koperasi berlandas kan Pancasila dan Undang-Undang Dasar--

1945.
Pasal 3

-Koperasi berdasar at.as asas kekeluargaan.----

Pasal 4--
(1) Koperasi melakukan kegiatannya berdasar kan prinsip--
 koperasi yaitu:
sukarela dan terbuka; - - .

bersifat
Keanggotaan
a.
dilakukan secara demokratis;
b. Pengelolaan
usaha (SH0) dilakukan secara-
hasil
Pembagian si sa
usaha--
besarnya jasa
adil sebanding dengan
masing-masing anggotai-
Pemberian balas jasa yang terbatas terhadap modal; --
d.
e. Kemandirian; --

Dalam mengembangkan koperasi, koperasi melaksanakan pula

(2)

prinsip koperasi sebagai

berikut :-

a. pendidikan perkoperasian; ---

b. kerjasama antar koperasi.
badan usaha dalam melaksanakan--
(3 Koperasi sebagai
dan---
kegiatannya yang mengorganisir pemanfaatan

pendayagunaan sumber daya ekonomi para anggotanya atas--

dasar prinsip-prinsip tersebut pada ayat (1) - -

dan ayat (2) diatas dan kaidah kaidah usaha ekonomi.-

.- Bagian Ketiga --

VISI, MISI DAN TUJUAN

Pasal 5
-Visi Koperasi adalah :---
-Menjadi Koperasi unggul dan mandiri yang mampu membangun--

serta meningkatkan perekonomian dan kesejahteraan anggota.

-Pasal 6 ----

-Misi Koperasi adalah:-

1. Menghimpun dana dari anggota dalam bentuk tabungan-

sebagai modal untuk menyelenggarakan uaha penyedia jasa

dan kebutuhan yang dikelola secara mandiri dan amanah.-

. Meningkatkan tali persaudaraan, royalitas dan--

kebers amaan, diantara sesama anggota koperasi dan---

perusahaan.
3. Meningkatkan kesejahteraan melalui pola pembagian sisa--
hasil usaha.-
ZAINAL ARDI,S.H.
NOTARIS
KABUPATEN KUANTAN SINGtNG
Di EL KUANTAN

Pasal 7 --

(1) Koperasi bertujuan men ingkatkan kesejahteraan

Pada khususnya dan masyarakat pada umumnya, seKaLlgu
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari tatanan

demokratis dan berkeaai iar

perekonomian nasional yang

(2) Dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, Koperas-

Tmenyusun Rencana Strategis. -
-- Bagian Keempat

-- JANGKA WAKTu BERDIRINYA KOPERASI

Pasal 8
ditentuKar
waktu yang tidak
KOperasi didirikan dalam jangka

lamanya.-
Bagian Kelima

Jenis Koperasi
Pasal 9
Konsunen
-Koperasi ini termasuk dalam jenis Koperasi
BAB II

KEANGGOTAAN

Bagian Kesatu

Umum

Pasal 10

pengguna-.
merupakan pemilik sekaligus
(1 Anggota Koperasi
jasa koperasi.
tidak dapat dipindahtangankan.
(2) Keanggotaan koperasi
dalam ayat (1) diatas
(3 Pengertian keanggotaan sebagaimana
para pendiri.
- - -

termasuk
Bagian Kedua
Syarat keanggotaan
-- Pasal 11 --.

berikut:
diterima enjad anggOta sebagai
-Persyaratan untuk

(1) Warga Negara indonesia;---

meiakukan tindakan hukum
untuk
(2) Mempunyai kenampuar. penuh
dalam perwalian dan sebagainya)-
(dewasa dan tidak
 Kenentrian HUkum dan Hak
Asasi Manusia Republik-
Indonesia.
TITuan ZAINAL ARDI, Sarjana
Hukum, tersebut dan---
ITnan FIRMAN
DARUS SALAM YUSUE, pegawai
Kantor Notaris,-
bertempat ti.nggal di
Telukkuantan, baik
Tmaupun sendirl-sendirl dengarn ini bersama-sama-
diberi kuasa
hak untuk memindah kan dengan--
ke kuasaan ini kepada
dikuasakan untuk memohon pengesahan atas orang lain---
ini dari instansi yang
Anggaran Dasar-
berwenang dan untuk membuat---
perubahan dan atau tambahan dalam
bentuk yang--
bagaimanapun juga Yang diperlukan untuk
memperoleh---
pengesahan tersebut dan untuk mengajukan dan--
menandatangani semua permohonan dan dokumen
lainnya,
untuk memillh tempat kedudukan dan untuk
melaksanakan--
tindakan lain yang mungkin diperlukan. -

-Para penghadap saya, Notaris kenal.---

-Para Penghadap menjamin hal-hal sebagai berikut
Bahwa identitas dan keterangan-keterangan yang diberi kan
kepada saya, Notaris adalah benar dan sesuai dengan---
identitas dan keterangan-keterangan yang--

sah/sesungguhnya dari masing-masing penghadap;

2. Bahwa identitas yang diserahkan kepada saya,

adalah satu-satunya Identitas yang sah/tidak pernah-

Notaris---

dipalsukan dan tidak pernah dibuat dupli katnya oleh---

Instansi yang Berwenang;-
ini--
Sehubungan dengan hal tersebut para penghadap dengan
para penghadap menyatakan dengan tegas membebaskan saya,

Notaris dan saksi-saksi dari segala

tuntutan dan gugatan---

Derpä apapun juga mengenai

hal-hal tersebut;--
- DEMIKIAN AKTA INI

Dibuat dan diselesaikan di Kabupaten Kuantan Singingl,

*
disebut pada bahagian---
|pada hari dan tanqgal seperti yang
oleh
awal akta ini, denqan dihadiri
 YUSUF, Lahir di Sukabumi, - .

Tuan FIRMAN DARUSSALAM

07-01-1985 (tujuh Januari seribu sembilan--

pada tanggal
atus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
b e r t empat ti nggal di Dusun Ujung Tanj ung, Rukun Tetangga

002, Rukun Warga 002, Kelurahan/Desa Koto Tuo, Kecamatan

Kuantan Tengah, Kabupaten Kuantan Singingi, Pemegang-

1409020701850003. - -

Nomor Induk Kependudukan :

. N o n a NURFADILA, Lahir di Seberang Taluk, pada tanggal--

07-05-1993 (tujuh Mei seribu sembilan ratus sembilan---.

puluh tiga), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal--

di Dusun Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, ---
Relurahan/Desa Seberang Taluk, Kecamatan Kuant an Tengah-
|Rabupaten Kuantan Singingi, Pemegang Nomor Induk--
Kependudukan : 1409024705930001.
Keduanya pegawai Kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.-
-Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para-
penghadap dan para saksi, pada saat itu juga para penghadap-
menandatangani minuta akta ini serta membubuhkan sidik jari-
ibu jari tangan kanannya pada lembaran
tersendiri yang-
dilekatkan pada minuta akta ini, kemudian para saksi dan-
Saya, Notari.s, menandatangani minuta
akta ini.
-Dibuat dengan tanpa
perubahan. - -

-Minuta ini telah

ditandatangani dengan sempurna.-
-Diberikan sebagai
SALINAN yang sama
bunyinya, --

ALAR taris di Teluk Kuantan

TEMPEL EB 2020
91F2AHF21870044
6000
KABUPA
ENAM RIBU RUPIAH

PATEN K ZAINAL ARDI, SH.)

 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN KUANTAN TENGAH
KANTOR LURAH PASAR TALUK
Jalan Merdeka No.58 Telp (0760) .......... Teluk Kuantan

SURAT KETERANGAN DOMISILI ORGANISASI

NOMOR:10/SKD/KPT/IV/2020

Yang
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Pasar Taluk Kecamatan
Kuantan Tengah Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan bahwa

Nama Badiam Usaha :KOPERASI KONSUMEN KPRI RUTAN

TLKKUANTAN
Alamat JL.Imam Bonjol No.34 Kelurahan Pasar Taluk
Nama Direktur ANGGA PANJAITAN
Tempat/ Tgl Lahir Pekanbaru,27-07-1994
Kewarganegaraan WNI
Agama sien
NIK 1471072707940061
Pekerjaan Pega vai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat JL.Perum Seminai Regency RT 004 RW 002 Desa Koto
Kar Kec.Kuantan Tengah Kab.Kuantan Singing
Nama Badan Usaha di atas adalah benar berkantor di alamat tersebut di atas sesuai

dengan data dan pengamatan kami sehari-hari.

Demikian Surat Keterangan Domisili Organisasi ini diberikan dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai persyaratan membuat NPWP Organisasi.

Teluk Kuantan, 22 April 2020

KEPALA KELURAHAN
E RUAPASAR TALUK
WTAHA

EE.JRAWSKea
PASAR TAUK /*|
H. ARIERAHMAN, ST., MT
CAATAN
NP
AN KUAN
9660607 200003 1 003
 EMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN KUANTAN TENGAH
KANTOR LURAH PASAR TALUK
Jalan Merdeka No.58 Telp (0760)........ Teluk Kuantan

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 10/SKU/KPT/1V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Pasar Taluk Kecamatan
Kuantan Tengah Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama Lengkap : ANGGA PANJAITAN

2. NIK :1471072707940061
4. Tempat/Tgl Lahir Pekanbaru, 27 Juli 1994
5. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama Kristen
.Alamat Perum Semmimai Regemcy RT 004 RW O02 Desa
Koto Kari Kec. Kuantan Tengah

Nama tersebut di atas berdasarkan surat pengantar Ketua RT 01 RW 01

Lingkungan Kampung Baru adalah benar penduduk Desa Koto Kari Kec. Kuam
Tcngah Kaa. Kuantan Singingi, sesuni dengan data dam pengctahuam kami memang bemam
adalaih Ketea PewgNs KOrBRASI KONSUMEN KrRI RUTAN TLK KUANTAN
yang beralamat di Jl. Imam Bonjol No. 34 Teluk Kuantan

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini kami buat, untuk dapat digunakan

seperlunya.

KEPALAKRLURAHAN FASAR TALUK

H.ARIF RAHMAN, ST.MT

Pembina
NIP. 19660706 200003 1 003
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK KUANTAN
Jalan Imam Bonjol No. 34 Telp.  (0760) 20034 Teluk Kuantan 29511
e-mail : lapas2btlkkuantan@gmail.com

FOTO BMN YANG AKAN DISEWAKAN

Tanah 5,3 m²

Tampak Depan Tampak Samping

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK KUANTAN
Jalan Imam Bonjol No. 34 Telp.  (0760) 20034 Teluk Kuantan 29511
e-mail : lapas2btlkkuantan@gmail.com

DENAH LOKASI/SITE PLAN TANAH DAN BANGUNAN

PADA LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK KUANTAN

5,3 m²
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI a. No. KIB : 2
DITJEN PEMASYARAKATAN
b. Kd. Barang : 2.01.01.01.009. 2
RIAU

KARTU IDENTITAS BARANG

(KIB)
BIDANG : TANAH
KELOMPOK : TANAH PERSIL
SUB KELOMPOK : TANAH BANGUNAN PERUMAHAN/G.TEMPAT TINGGAL
SUB-SUB KELOMPOK : Tanah Bangunan Rumah Tahanan/Rutan

NAMA UAKPB : LAPAS KELAS IIB TELUK KUANTAN

KODE UAKPB : 013.05.09.406231.000.KD
I. UNIT BARANG II. PENGADAAN

1.Luas tanah seluruhnya : 2,190 M2 1.Cara Perolehan : Perolehan hasil Tindak Lanjut
2.Luas tanah untuk bangunan : 1,425 M2 2.Dari : Normalisasi
1
3.Luas tanah untuk sarana : 0 M2
lingkungan (jalan, taman dll) 3.Tgl. Perolehan : 17-08-1945
4.Luas tanah Kosong : 765 M2 4.- Harga per M2 : Rp 300,000
5.Lokasi : - Hrg Seluruhnya : Rp 657,000,000
Propinsi : RIAU
- Dasar Harga : Harga Perolehan
Kota/Kabupaten *) : KAB. KUANTAN SINGINGI
5.Sumber Dana : APBN
Kecamatan : KUANTAN TENGAH
Kelurahan/Desa *) : PASAR TALUK No.
Tgl. -
Jalan : IMAM BONJOL NO.34
IV. NILAI/ HARGA LAINNYA
RT/RW/RK : 01/02 1. Nilai Buku
6.Tanda-tanda Batas Tanah : - Harga per M2 : Rp 1,190,821
- Utara : TK
- Hrg Seluruhnya : Rp 2,607,898,000
- Timur : LAPANGAN LIMUNO
- Selatan : JALAN 2. Nilai Wajar
- Barat : RUKO - Harga per M2 : Rp 1,190,821
7.Dokumen Kepemilikan : Bersertifikat atas nama Pemerintah RI c.q - Hrg Seluruhnya : Rp 2,607,898,000
a. Nomor : 19/PASAR TALUK 3. NJOP
b. Tanggal : 16-12-2011 - Harga per M2 : Rp 0
c. Penerbit : Badan Pertanahan Nasional RI - Hrg Seluruhnya : Rp 0

III. UNIT PENGGUNA IV. CATATAN PENGISI

1.Nama Unit : LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK K 1. Status : Digunakan sendiri untuk operasional
Penggunaan
2.Alamat : IMAM BONJOL NO.34
2. Digunakan : TANAH BANGUNAN LEMBAGA
oleh/ untuk *) PEMASYARAKATAN KELAS IIB

Disetujui Tgl. : 10-09-2022 Diisi Tgl.: 10-09-2022

Nama pejabat : BEJO, A.Md.IP.,S.H.,M.H Nama : ZAKIUL FUAD

Jab. Struktural : KEPALA LAPAS KELAS IIB TELUK KUANTAN Jabatan : OPERATOR SIMAK BMN

Tanda Tangan Tanda Tangan

dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TELUK KUANTAN
NGAYOMAN Jalan Imam Bonjol No. 34 Telp. (0760) 20034 Teluk Kuantan 29511
e-maillapas2btlkkuantan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor:V.4.PAS.PAS.15.PB.04.02-826

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Bejo, A.Md.IP., S.H., M.H.
NIP/NRP 197306031998031001
Jabatan Kepala Lembaga Pcmasyarakatan Kelas IIB Teluk Kuantan

Dengan ini menyatakan bahwa BMN berupa tanah dan/atau bangunan dengan
perincian data:

No. Kode Barang Nama Barang Semula Menjadi | Lokasi

NUP NUP
1.2.01.01.01.009Tan Bangunan 2 JL.Imam Bonjol No.34
Rumah Kuantan Tengah
Tahanan/Rutan Kab.Kuantan Singingi

. adalah Barang Milik Negara yang sebelumnya memiliki kode barang 2.01.01.01.009
NUP 1 (satu) mengalami perubahan NUP diakibatkan Tindak Lanjut Kertas Kerja
Konfirmasi (K3) menjadi 2.01.01.01.009 NUP 2 (dua).
2. adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Teluk Kuantan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
Pemanfaatan Barang Milik Negara
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I1B Ttelk Kuapáan,

Bejo,A.MIIP..S.H, M.H.
NIP. 19730603199803 1001
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

SALINAN

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 10/KM.6/WKN.03 / 201,4

TENTANG
PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA
PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

MENTERI KEUANGAN,
Menimbang a. bahwa penetapan status penggunaan Barang Milik
Negara dilakukan untuk kepentingan
penyelenggaraan tugas dan fungsi pengguna Barang;
b. bahwa Pengelola Barang berwenang dan bertanggung
jawab menetapkan status penggunaan earang-tvtitit<
Negara;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang
Penetapan status penggunaan Barang rftim Negari
pada Kementerian Kementerian Huklum dan Hak
Asasi Manusia;

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor lT Tahun 2AOS tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun ZbOS Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No*o,
+ZSO);
2 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang
Perbendaharaarl Negara (Lembaran
Indonesia Tahun - 2AO4 No*o, Negara Repubrik
Lembaran Negara Republik Indonesia 5, Tambahan
Nomor a35S);
3 Peraturan pemerintah Nomor 27
Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/D."r*fr-
fL"r.rU"r".,
Negara Republik Indonesia i"il""2o1,4ivo*o, ssss;;
4 Keputusan presiden Nomor l}/ptahun
2Ot3;
5 Peraturan Menteri Keuangan
Nomor
2oo| tentang raia cara peraksanaan
96 /PMK.O6 /
Penggunaan, pemanfaat?r, p.rrghapusan,
Pemindahtanganan Barang Dan
niifif. Negara;
6 Keputusan Menteri Keuangan
347 / KMK.O 1 / 2008 t.riurg Nomor
Kepada pejabat Eselon .
n"fi_p.i^, W"*"rrarg
i ;i L_gkungan Departemen
Keuangan Untuk Dan At;
N;;" Menteri K"u.rrg",
[::^ll_o"tangani
Keuangan;
s"r"t o"; il;" Keputusan Menteri

Keputusan .., (2)

 -2-

7 Keputusan Menteri Keuangan Nomor

218 /KM.6 / 2013 Tentang Pelimpahan Sebagian
Wewenang Menteri Keuangan Yang Telah
Dilimpahkan Kepada Direktur Jenderal Kekayaan
Negara Kepada Pejabat Di Lingkungan Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara Untuk Dan Atas Nama
Menteri Keuangan Menandatangani Surat Dan/Atau
Keputusan Menteri Keuangan;

Memperhatikan : 1 Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia Nomor M.HH-14.PL.05.03 Tahun
2010 tentang Pelimpahan Sebagian Wewenang Kepala
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Untuk dan Atas Nama Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Mengajukan Permohonan Persetujuan penghapusan
dan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik
Negara;
2. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Wilayah Riau Nomor
W4.PL.05.04-2933 tanggal 24 Desember 2Ot3 hal
Usulan Penetapan Status penggunaan;
)
J.
Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Wilayah Riau Nomor
W4.PL.05.O4-ZlJg tanggal
19 Mei 2Ot4 hal
persyaratan
I(elengkapan Dokumen dan Revisi Usul
Penetapan Status penggunaan BMN pada Kantor
wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
1r"r, yang berkas lengkapnya diterim a tanggal 22
Mei 2074.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG
PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG
MILIK
NEGARA PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK
ASASI
MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
PERTAMA Menetapkan status penggunaan Barang Milik
berupa bangunan dan kEidaraan sebagai BarangNegara
Milik
legaqa pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia sesuai Lampiran Keputuian
Keuangan ini. Menteri
KEDUA Nilai perolehan Milik Negara sebagaimana
lit*:ya pada -Barang
diktum-
.ERTAMA situruhnya
Rp9.096.005.241,00 - sebesar
(sembilan *ili* puluh
enam juta lima ribu tujuh ratus empat puruh
"Lrrui""
satu rupiah).
KETIGA Barang Milik Negara dimaksud agar dicatat
Barang Kuasa pengguna pada Kuasa pengguna daram Daftar
Daftar Barang,
_Barang pada pengguna""B"..rg, dan
-.L9n[guna'
Daftar Barang Milik wegara iaAa pengelola Barang.

KEEMPAT: ...
 -3-

KEEMPAT Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia dapat melakukan pemanfaatan atau
pemindahtanganan kepada pihak lain setelah mendapat
persetujuan Pengelola Barang sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KELIMA Pengguna Barang wajib melakukan monitoring dan
evaluasi atas optimalisasi penggunaan Barang Milik
Negara.
KEENAM Segaia biaya pengamanan dan pemeliharaan Barang Milik
Negara yang digunakan oleh Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia menjadi tanggungjawab
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia.
KETUJUH xeputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Keputusan Menteri ini, akan diadalian
perbaikan sebagaimana mestinya.

salinan Keputusan Menteri ini disampaikan kepada:

1. Menteri Keuangan Republik Indonesia;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia;
A Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
(y Kepala Kanwil Kementerian Hukum dan HAM
Wilayah Riau;
6. Direktur. Pengeloraan Kekayaan Negara dan sistem
7. Informasi, DJKN;
8. Kepala Lembaga pemasyarakatan Anak pekanbaru;
9, pemasyarakatan Bangkina"s;
fenaJa Lembaga
10. Kepala Balai pemasyarakatan pekanbiu; - -o'
11. Kepala Cabang Rumah Tahanan Taluk Kuantan;
1.2.Kepala Rumah Tahanan Rengat;
13. Kepala Lembaga pemasyarak-atan pekanbaru;
14. Kepala Rumah Detensi Imigrasi pekanbaru;
15. Kepala Bidang pKN.

Ditetapkan di pekanbaru
Pada tanggal 03 Juni 2Ol4
a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA KANTOR WILAYAH DJKN
_-'
RIA',
SUMATERA BARAT DAN KEPULAUAN
RIAU
Riau, Ttd.

LUKMAN EFFENDI

NIP 1 19e603100ilU
 -11?,,f.fl,#3*;38J1?uANGAN
ilm"ff
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

DAITTAR RA]IT{NG MILIK NEGARA BEIYIATANAH DAN/ATAU BANGUNAN YANG

DITETAPK,! \N STA?US PENGGUNAANI,IYA
PADA KEMENTETaN TiuTuT,a oa* HAK
ASASI MANU.IA
No Kode Baralg NUP Jenis BMN Lokasi Luas Tahun
m2 Perolehal Nilai Perolehan (Rp) Nilai Buku (Rp)
I 2 3 4 5 Kondisi Keteranga.n
6 7 8
1 4.01.01.01.001 1 Bangunan Gedung Jl. Bindanak No. 01 9 10
2.962 1980 11
Pekanbar:u 336.600.000,00 1i 1.O78.000,00
Jl. Bindanak No. 01 Baik
2 4.01.01.02.001 1 Bagunan Gudarg
Pekanbaru 30 1980 3.000.000,00 990.000,00 Baik
3 4.01.01.03.00i 1 Bangunan Bengkel Jl. Bindanak No. 01
Pekalbaru 500 1980 219.400.000,00 68.014.000,00 Baik
4 4.01.01.03.00i 2 Bangulan Bengkel Jl. Bindanal< No. 01
Pekalbaru 40 i980 315.000.000,00 103.950.000,00 Baik
5 4.01.01.06.010 1 Bangunan Klinik Jl. Bindanak No. 01
Pekanbaru 50 1980 5.500.000,00 i.8i5.000,00 Baik
6 4.01.01.08.001 1 Bangunan Ibadah J1. Bindanal< No. 0l
Pekanbar:u 53 i980 47.000.000,00 1s.510.000,00 Baik
7 4.C1.01.08.001 2 Bangunart Ibadah Jl. Bindanal< No. 01
Pekalbaru 10 1980 35.500.000,00 1i.715.000,00 Baik Digunakan oleh Lp
8 4.01.01.09.001 1 Gedung Pertemuan Jl. Bindanak No. 01 Anak Pekanbaru
Pekanbaru 84 1980 89.000.000,00 24 .420 .o00 ,oo
Jl. Bindanak No. 01 Baik
9 4.01.01.09.001 2 Gedung Pertemuan
Pekaabaru 12 1980 74.000.000,00 29.370.000,oo Baik
10 4.01.01.i4.001 J1. Bindanak No. 01
1 Gedung Garasi 39
Pekanba:-u 1980 300.000,00 99.000,00 Baik
11 4.01.0i.20.002 1 Gedung LP Ketas II
Jl. Bindanak No. 01
Pekanbaru 696 i 980 773.800.000,00 2s5.354.000,00 Baik
Bangunar Tempat Keqa Jl. Bindanak No. 01
L2 4.01.01.30.001 1
Pekanbaru 50 i980 143.500.000,00 47.35s.000,00 Baik
Rumah Negara Gol. I Jl. Bindaaal< No. 01
13 4.01.02.0i.007 1
C Permanen Pekanbaru 70 1980 35.85i_000,00 12.547.850,00 Ba.ik

) )
No Kode Barang NUP Jenis BMN l,okasi Luas Tahun
2 Perolehan Nilaj Perolehan (Rp)
Nilai Buku (Rp)
I 2 3 4 5 6
Kondisi Keterangan
7 8
Rumah Negara Gol. I Jl. Bindanak No. 0i 9
74 4.01.02.01.007 1
40
t0 11
Ti e D Permalen Pekanbaru i980 30.750.000,0o 10.762.s00,00 Baik
Rumah Nega::a GoI. I Jl. Bindarlah No. 01
15 4.01.02.01.007 2 Digunalan oleh Lp
D Permalen Pekanbaru 40 1980 30.750.000,00
Tanah Bangunan Kantor
10.762.500,00 Baik Anat pekanbaru
16 2.01.01.04.001 1 Jl. SSQ Bangkinang
Pemerintah 257 1926 395.100.000,00 395.100.ooo,oo Baik
Bangunan gedung
17 4.01.01.01.001 1 Jl. SSQ Bangkinang
kantor en 257 1928 91.200.000,o0
Bangunan gedung 0,00 Baik
18 4.01.01.01.001 2 Jl. Lembaga Bukit
kantor en Cadika t.442 1998 1.420.300.000,00
980.o07.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. l,embaga Bukit
19 4.01.02.01.007 i C en 70 1998
Cadika 32.400.000,00 22.356.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl- Lembaga Bukit
20 4.01.02.01_O 10 1
D en Cadika 50 i998 23.200.o00,00 16.008.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
27 4.01.02.01.010 2
D ermalen Cadika 50 1q98 23.200.000,00 16.008.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
4.O1.02.01.010 3
D eTlnanen Cadika 50 1998 23.200.o00,o0
Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
16.008.000,00 Baik Digunalan oleh Lp
4.01.02.01.O 10 4 Barrgkinang
D Cadika B 50 i998 23.200.000,00 16.008.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
24 4.01.02.02.013 1
E en Cadika Ban 36 r998 16.700.000,00 11.523.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. lembaga Bukit
25 4.01.02.02.O13 2
E Cadika 36 1998 16.700.000,o0 11.523.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
26 4.01.02.02.013 3
E Cadika 36 1998 16.700.000,00 11.523.000,00 Baik
Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
27 4.01.02.02.013 4
E Cadika Barr 36 1998 16.700.000,00 11.523.000,00 Baik
28 Rumah negara Gol I tipe Jl. Lembaga Bukit
4.01.02.02.013 5
E en Cadika 36 I998 16.700.000,00 11.523.000,00 Baik
29 4.01.01.01.O01 Bangunan gedung Jl. HR Subrartas KM
1
kantor en 10 5 Pekarrbaru 350 1997 31 7.850.000,00 216.138.000,00 Baik
30 4.01.01.03.001 i Bangunan Bengkel Jl. HR Subrantas KM
10 5 Pekalbaru 150 1997 218.835.000,00
Gedung Garasi/ Pool
153.331.800,00
Baik Digunakal o.leh
31 4.01.01.14.001 1
Jl. HR Subrantas KM
Permanen 10 5 Pekanbaru l2 2004 41.040.000,00
Ba.lai
33.652.800,00 Baik Pemasyarakatarr
32 4.01.02.01.007 Rumah negara Gol I tipe J1. HR Subrantas KM
1
70 Pekanbaru
C 10 Pekanbaru 1997 57.040.000,00 38.7 87 .200,oo
Bai.k

)
)
No Kode Baralg NUP Jenis BMN l,okasi Luas Tahun
Perolehal Nilai Perolehan (Rp)
2 3 4
Nilai Buku (Rp)
1 5 6 Kondisi I(eterangan
7 8
Rumah Negara Gol I o
33 4.01.02.01.010 1 JI. Pengayoman 10
lr D 50 1981 30.230.000,00 11
Rumah Negara Gol I 10.882.800,00
34 4.0i.02.01.0i0 2 Baik
ll D n
Jl. Pengayomal 50 1981 30.230.000,00
Rumah Negara Gol I 10.882.800,00
4.01.02.01.010 3 Jl. HR Subrantas KM Baik
Ti D en 10 Pekanbaru 50 1997 47.220.ooo,o0
Rumah Negara Gol I 28.O29.600,oo Digunakan oleh
36 4.01.02.01.010 4 Jl. HR Subrantas KM Baik
l1 D en 10 5 Pekanbaru 50 7997 41.220.o00,oo BaIai
Rumah Negara Gol 1 28.O29.600,00 Pemasyarakatai
37 4.01.02.01.010 5 Jl. HR Subrantas KM Baik
Ti D en 10 5 Pekanbaru 50 1997 4t.220.o00,oo Pekanbaru
Rumah Negara Gol I 28.029.600,00
4.01.O2.01.010 6 Jl. HR Subrartas KM Baik
tl D 10 Pekanbam 50 1997 41.220.o00,o0
Tanah Bangunan 2a.o29.600,o0
20 2.01.01.01.001 1
Jl. Proklarrrasi Teluk Baik
Rumah N Gol 1 Kuantan 600 1987 154.000.000,00
Tanah Banguna-n 154.000.000,00
4A 2.01.01.01.O09 Baik
1
Rumah Tahanalr Jl. Imarn Bonjol No.34 7.425 1937 657.000.000,00
Rumah negara Go1 i tipe Jl. Proldamasi Teluk 657.000.000,o0
4l 4.01.02.O 1.OO7 I Baik
C en Kuantan 1986 76.900.000,00
48 .+47 .000
Rumah Negara Gol I Jl. Proklamasi Teluk ,oo Baik
+2 4.01.02.01.010 1
Ti D en I{uantan 1986 54.400.000,00
34.272.OOO,OO
Rumah Negara Gol I Jl. Proklamasi Teluk Baik
43 4.01.02.01.010 2
D erynarren Kuantan 1986 54.100.000,00
Bangunan gedung 34.083.000,00
44 4.01.01.0i.001 Baik
1
kantor en
Jl. Imam Bonjol No.34 8 7937 165.700.000,00
Bangunaa Gedung 0,00 Baik
45 4.01.01.09.001 1 Jl. lmam Bonjol No.34
Pertemuan Permanen 2 1994 65.000.000,00
40.300.000,00 Digunakan oleh
Gedung Pos Jaga Semi Baik Cabang Rutan
16 4.01.01.13.002 1 Jl. lmam Bonjol No.34
Permanen 8 1937 13.000. 000,00 Teluk Kuantan
Gedung Pos Jaga Semi 0,00 Baik
47 4.01.01.i3.002 2 Jl. Imam Bonjol No.34
Permanen 8 1937 .000,00
Gedung Garasi/ Pool 0,00
48 4.01.01.14.001 1
Jl. Proklamasi Teluk Baik
Permanen Kuantan 23 7994 13.900.000,00
Bangunan Gedung 8.618.000,00
49 4.01.01.21.002 Baik
1
Rutan Kelas Il Jl. lmam Bonjol No.34 22 1937 71.200.000,00
Bangunarr Gedung 0,00 Baik
50 4.01.01.21.002 2 Jl. imam Bonjol No.34
Rutan Kelas II t2 1994 42.300.000,00
Bangunan Gedung 26.226.OO0,0O
4.01.01.2 1.002 IfA.IK
Rutan Kelas II Jl. lmam Bonjol No.34 2 1994 47.400.000,00
29.388.000,00
Baik

)
No Kode Barang NUP Jenis BMN Lokasi Luas Tahun
Perolehan Nilai Perolehan
1 2 3 4 fip) Nilai Buku (Rp)
Kondisi
5 6 Keterangan
Bangunan Gedung 7 8
9 10
52 4.01.01.30.001 1 Keq'a Lainnya JI. Imam Bonjol No.34 11
Permanen 2:3 7994 s2.0o0.00G;00
32-240.ooo,oo oleh
Baik Cabaag Rutan
Total Nilai
6.595.256.000,00 ?eluk
3.863.220.650,00

(tuLx5;.1
Ditetapkan di pekanbaru
aslinya pada tanggal 03 Juni 2014

a.n. MENTERi KEUAI9AN REPUBLIK

Riau, Sumbar & Kepri TNDONESIA

ffi ffifrtrXtXi
\xilfl* oiiN-ilrau, SUMATERA BARAr

Ttd.
NrP L971 i996031001 +
LUKMAN EFFENDI

) )

DAr.rAR BARANG MiLrK NEGARA
ffi,Hp*H'A,y.txlzf,T*oo^
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
B"f#f,:rH,Hffif.?#,1iix.Ifitrr^:ix,",mr?r^pKAN
srArus PENGGUNAANITYA

No Kode Barang NUP Jenis BMN Merk/Type Tahun

Nomor Polisi
Nilai Perolehan (Rp)
2 o 4 Nilai Buku (Rp) Koadisi

r,i 3.02.01.05.020 Mobil Unit Tahanan

5 6 7 8
9
Keterargan

V
1 Toyota Kijang 10
BM 188 FP 1999 11
99.750.00o,o0
0,00 Baik
3.02.01.05.020 2 Mobil Unit Tahanan Isuzu Adventure BM 7701 FP 2010 224 .400 .ooo ,oo
128.228.572,00 Baik Digunakan oleh Lp
3 3.02.01.04.001 1 Sepeda Motor Suzuki Shogun BM 3550 FP Bangkinang

l.
1999 9.480.000,00
Mini Bus fPenumpang 0,00 Bail<
3.02.01.02.003 1 Toyota Kijang
14 Kebawah BM 184 BP 2001 124.7 50.ooo,oo
Digunakan oleh
ls 3.02.0i.02.003 I
Mini Bus (Penumpang
14 1{ebawah Mitsubishi Kuda BM 1788 AP 2004
0,00 Baik
Rutan

!_
174.405.000,00
Mini Bus (Penuopang 0,00 Bai&
3.02.01.02.003 2 Toyota Kijang
74 Kebawah BM 1360 At, 2007
t, 3.02.01.02.002 I Micro Bus Isuzu NKR BM 7940 PP 2010
79.860.000,00

27 4 .400 .ooo ,oo

0,00

156.800.000,00
Baik
Diguna}an oleh Lp
l8 3.02.01.04.001 1 Sepeda Motor Honda MCB BM 6197 AP 1993 2.643.600,0o
0,00
Baik
Arrak Pekanbaru

9 3.02.01.04.001 2 Sepeda Motor Baik

Honda GL BM 2054 AP 1998 5.287 .200,o0
Kendaraaa Dinas 0,00 Baik
10 3.02.01.01.999 1 Beroootor Perorangan Toyota Kijang BM 8027 2003 Digun akan oleh
71.s00.00o,00
0,00 Baik Cabang Rutan
11 3.02.01.05.00i 3 Mobil Ambulance Isuzu NHR 55 CO E2- B 1065 PHX 2011 Teluk ( uantan
298.97 5.OOO,OO
213.553.572,00 Baik
12 3.02.01.01.003 1 Station Wagon Isuzu Adventure BM 7442TP 2010 234.8s0.000,00 134.200.000,00 Drgunalan oleh Lp
1t) 3.02.01.02.002 Micro Bus Baik
1 Mitsubishi Colt FE 84 BM 7344 AP Pekanbaru
2008 451.166.667,00
225.583.333,00 Baik

) I
No Kode Barang NUP Jenis BMN Merk/Type Nomor Polisi Tahun
Nilai perolehan
1 2 4 @p) Nilai Buku (Rp)
5 Kondisi
7 Keterangan
l4 3.O2.01.02.003 Mini Bus (Penumpang 8
1 1 Toyota Innova BM 1438 AP 9 10
2006 198.500.oo0,00 11
15 3.02.01.02.003 2 Mini Bus (Penumpang 0,00 Baik
1 Mitsubishi L3O0 BM 7339 AP 2007 194.700.000,o0
27.914.2g6,O0
L6 3.02.01.04.001 2 Sepeda Motor Honda/NF lOOSLD Baik
BM 2i48 TP 2006 11.049.000,00
17 3.02.01.04.001 3 Sepeda Motor 0,00 Baik
Honda/NF lOOSLD BM 2149 TP Digunakan oleh
2006 11.049.000,00
0,00 Rudenim
18 3.02.0r.04.001 4 Sepeda Motor Honda/NF 12S SD Baik Pekanbaru
BM 2537 TP 2007 14.641.000,00
2.097.577,OO
19 3.02.01.04.001 5 Sepeda Motor Honda/NF i2S TR Baik
BM 2773TP 2008 79.543.274,0A
5.583.793,00
Total Nilai Baik
2.500.749.747,00
893.8s5.127,00

Ditetapkan di pekanbaru
pada tanggal 03 Juni
2014
aslinya
RI,{U, SUIdATERI
DAN
BARNI a.n. MENrE* n"rTgty
REPUBLTK
KEPALA KANTOR WILAYAH-;J"KN TNDONESIA
Kantor DJKN Riau, Sumbar & Kepri R;\u' SUMATERA BARA?
DAN KEpuLAUarv nrau

Ttd.

NIP 1 040s199603100 vt LUKMAN EFFENDI

) I