PT PAMAPERSADA NUSANTARA No.

Register : Tanggal dibuat :

JOB SAFETY ANALYSIS & OBSERVATION/ ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN & OBSERVASI
NOMOR TUGAS NAMA TUGAS KERJA PREVENTIVE MAINTENANCE TRAFO NOMOR ALAT HALAMAN DARI

JABATAN ORANG
YANG TERLIBAT NAMA & JABATAN ATASAN/ SUPERVISOR DEPARTEMEN
DALAM TUGAS

JSA DISUSUN OLEH TANGGAL LOKASI KERJA

TANGGAL ALAT PELINDUNG DIRI/ ALAT

JSA DIREVIEW OLEH OBSERVASI PENGAWAS
DIREVIEW KESELAMATAN YANG DIGUNAKAN

PERHATIAN...!!!
Lengkapi dan pahami arahan dibawah ini sebelum anda melakukan pembuatan JSA :
1. Lakukan setiap aktifitas berpedoman pada 6 PAS, gunakan dan patuh SHOP MANUAL, OMM atau standar parameter yang dibutuhkan saat melakukan aktifitas
2. Gunakan PERALATAN kerja yang STANDAR dan sesuai dalam penggunaannya
3. Posisikan tubuh dalam kondisi yang BENAR/ ERGONOMI saat melakukan aktifitas dengan mengidentifikasi potensi bahaya yang dapat terjadi & perhatikan POSISI TUBUH yang berada diantara DUA BENDA yang dapat mengakibatkan cidera (TITIK JEPIT)
4. Jika terdapat suatu PERUBAHAN/ PENAMBAHAN kondisi, alat/ peralatan, penambahan/ pergantian Manpower, lokasi kerja, jam kerja, cuaca maka JSA ini harus DIREVISI/ DIBUAT ulang serta disosialisasikan/ dibacakan kembali

Potensi insiden atau Bahaya Yang Terkait

Urutan Dasar Langkah Tugas ( Ket : Uraikan skenario insiden / kerusakan / cidera / penyakit yang Prosedur & Tindakan Direkomendasikan Yes No Jam
mungkin dapat terjadi )

Mempersiapkan dan memeriksa peralatan kerja dengan menggunakan panduan

1 1.1 Jari terjepit Tool box 1.1.1 Mengambil peralatan perhatikan jari jauh dari titik jepit
check list

Peralatan yang digunakan : 1.2 Jari tergores benda tajam 1.2.1 Pengambilan peralatan jari tangan jauhkan dari permukaan permukaan yang tajam

1.3 Tersandung Tool box 1.3.1 Menyiapkan peralatan memperhatikan daerah sekitar

2 Membawa Tool box 2.1 Kaki kejatuhan toolbox 2.1.1 Membawa peralatan memegang dengan erat dan jika berdua berkomunikasi 2 arah

2.2 Terpeleset saat membawa peralatan 2.2.1 Membawa peralatan memperhatikan daerah sekitar dan menghindari jalan yang licin

3 Mematikan panel distribusi 3.1 Tersengat listirk 3.1.1 Menggunakan sarung tangan elektrik

3.1.2 Mengisolasi daerah yang bertegangan

3.2 Jari terjepit 3.2.1 Mematikan panel distribusi melihat titik jepit

4 Memasang grounding stik pada terminal trafo 4.1 Tersengat listirk 4 Menggunakan sarung tangan elektrik

4.1.2 Mengisolasi daerah yang bertegangan

4.2 Jari terjepit 4.2.1 Mematikan panel distribusi melihat titik jepit

5 Pengecekan kondisi trafo 5.1 Jari terjepit saat pengencangan baut 5.1.1 Saat pengencangan baut memperhatikan titik jepit

5.2 tergores saat pembersihan trafo, bushing & terminal box 5.2.1 Saat melakukan pembersihan melihat permukaan yang tajam

6 House Keeping area Kerja 6.1 Tangan tergores 6.1.1 Saat melakukan pembersihan menggunakan sarung tangan

6.1.2 Pengambilan sisa sisa pengupasan kabel hindari permukaan yang tajam

7 Pengembalian Tool box 7.1 Kaki kejatuhan toolbox 7.1.1 Membawa peralatan memegang dengan erat dan jika berdua berkomunikasi 2 arah

7.2 Terpeleset saat membawa peralatan 7.2.1 Membawa peralatan memperhatikan daerah sekitar dan menghindari jalan yang licin

7.3 Jari terjepit Tool box 7.3.1 Mengambil peralatan perhatikan jari jauh dari titik jepit

7.4 Jari tergores benda tajam 7.4.1 Pengambilan peralatan jari tangan jauhkan dari permukaan permukaan yang tajam
 Potensi insiden atau Bahaya Yang Terkait
Urutan Dasar Langkah Tugas ( Ket : Uraikan skenario insiden / kerusakan / cidera / penyakit yang Prosedur & Tindakan Direkomendasikan Yes No Jam
mungkin dapat terjadi )
 Potensi insiden atau Bahaya Yang Terkait
Urutan Dasar Langkah Tugas ( Ket : Uraikan skenario insiden / kerusakan / cidera / penyakit yang Prosedur & Tindakan Direkomendasikan Yes No Jam
mungkin dapat terjadi )

Tim Penyusun JSA :

Catatan : No Nama Jabatan & Grade Deapartemen Tanda Tangan Diobservasi oleh :
1. JSA ini harus ditulis tangan dengan jelas dan terbaca Pengawas
2. Dibuat dilokasi bersama crerw yang terlibat

3. Detail/ lengkap sesuai aktifitas

4. Briefing oleh GL atau pengawas hingga crew memahami dengan baik

Lakukan Review atau Revisi bila ada perubahan
5.
(lokasi, tools yg digunakan, crew yang terlibat, metode kerja dan penambahan Job)
6. JSA ini harus ditanda tangani oleh tim penyusun & Crew Sosialisasi JSAO ( )
Tanggal :

Point Penilaian Nilai

1 Urutan Langkah
2 Bahaya Terkait
3 Tindakan Perbaikan Daftar Hadir Sosialisasi JSA :
No Nama Jabatan/ Grade Deapartemen Tanda Tangan

Index Penilaiaian
0 (Nol) Aktifitas tidak sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan

(Dua) pembuatan JSA sudah benar, urutan langkah kerja sesuai, melampirkan bahaya terkait
1
dengan detail serta tindakan perbaikan memperhatikan kondisi lingkungan pada saat beraktifitas