IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : I Ketut Supardanayasa, S.Pd., M.Pd.
NIP/NIK* : 19810930 200501 1 007
Nama Sekolah : SMA Negeri 2 Kuta Utara
Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya Kerobokan Kaja, Kecamatan Kuta Utara,
Kabupaten Badung
No. Telepon /No. HP : (0361) 420109
E-mail Sekolah : sman2kutautara@gmail.com

dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama Lengkap Peserta Didik :I Putu Gede Aditya Adi Mahendra
Tempat, Tanggal Lahir :Denpasar, 26 Mei 2008
Alamat Lengkap Peserta Didik :jln baja Taki perumahan pondok sepa blok 1
no 3 gatot subroto
Kelas :X2
NIS/NISN * :659/0082373651

Untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan

Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia
Pelaksanaan Pembentukan Paskibraka tahun 2024. Sekolah mematuhi semua
keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan tidak akan
mengajukan tuntutan apapun atas keputusan Panitia tersebut.
Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badung, … Februari 2024

Yang menyatakan,

Materai 10.000

(I Ketut Supardanayasa, S.Pd., M.Pd.)