SURAT KETERANGAN DITERIMA/TIDAK DITERIMA

Nomor : KP.02.05/191-SMP.1/2023

Berdasarkan hasil verifikasi Tahap II yang dilaksanakan oleh Panitia Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) dan Surat Keputusan Kepala Sekolah nomor KP.02.05/190-SMP.1/2023
tentang Penetapan Calon Peserta Didik Baru SMP Negeri 1 Pusakanagara tahun pelajaran
2023/2024, menerangkan bahwa :

Nama : YUSHALL AUGIANT JIBRIEL

Nomor Pendaftaran : 20232926-2023-220
Asal Sekolah : SDN KH DEWANTARA

dinyatakan

DITERIMA / TIDAK DITERIMA

menjadi Peserta Didik Baru SMP Negeri 1 Pusakanagara tahun pelajaran 2023/2024.

Demikian pemberitahuan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pusakanagara, 10 Juli 2023

Kepala Sekolah,

Drs. Sukardi
NIP 19660111 199903 1 001

Perhatian !
1. Pendaftar yang diterima wajib melakukan daftar ulang di sekolah tujuan pada tanggal 11-14 Juli 2023.
2. Berkas yang harus diserahkan :
2.1. Surat pemberitahuan diterima.
2.2. Surat pernyataan peserta didik baru, bermaterai Rp 10.000,00.
3. Apabila calon peserta didik baru tidak melaksanakan daftar ulang pada tanggal yang ditetapkan maka
dinyatakan mengundurkan diri.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : YUSHALL AUGIANT JIBRIEL

nisn : 0104329210
Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI, 25/08/2010
alamat : dusun ………………………… RT/RW : …… / ……
desa ………………………….…………….………..
kecamatan ……………………..………….…………
kabupaten …………………….……………………..

dengan ini menyatakan kesanggupan menjadi peserta didik SMP Negeri 1

Pusakanagara dan bersedia untuk :
1. Menaati tata tertib yang berlaku di SMP Negeri 1 Pusakanagara;
2. Selalu memakai seragam sekolah lengkap;
3. Mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang diselenggarakan di sekolah sesuai
dengan pilihan;
4. Menerima arahan dan bimbingan dari pihak sekolah sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
5. Berhati-hati dalam menggunakan media sosial (Facebook, What’sApp,
Instagram, Twitter, Line dan Game online) dan tidak mengunggah photo,
memposting status yang tidak sopan di media sosial serta Tidak membawa HP
di sekolah; dan
6. Tidak akan membuat organisasi di luar organisasi OSIS dan Ekstrakurikuler
yang sudah ditetapkan di sekolah.

Apabila saya melanggar pernyataan-pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk

menerima sanksi dari pihak SMP Negeri 1 Pusakanagara.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
siapapun untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pusakanagara, ….. Juli 2023

Mengetahui, yang membuat pernyataan,
Orang Tua Peserta didik/Wali

Materai Rp 10.000,00

( ………………………………. ) ( …………………………………. )