Samarinda, 10 Desember 2020

Lampiran : - Kepada Yth.

Hal : Pemberitahuan Kapolsek Samarinda Utara
Penyelenggaraan
Kegiatan Hajatan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. SRI URIYANA

2. Alamat : Perum. Sempaja Lestari Indah No.2 Samarinda
3. NIK : 6 4 7 2 0 5 4 7 0 5 5 9 0 0 0 2
4. No HP/Telepon : 0812-5394-1999

dengan ini menyampaikan pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan :

Hajatan Hataman Al-Quran & Shalawatan

yang akan dilaksanakan pada :

1. Hari/tanggal : Minggu, 13 Desember 2020

2. Jam : 10.00 WITE s.d. Selesai

3. Tempat hajatan : Perum. Sempaja Lestari Indah No.2 Samarinda
4. Jumlah tamu undangan : ± 50 orang
5. Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak
prasmanan (sudah dikemas/tertutup)

Saya selaku penanggungjawab kegiatan Hajatan Hataman Al-Quran &

Shalawatan, menyatakan sanggup melaksanakan protokol kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku serta menyatakan bersedia membubarkan kegiatan tersebut
apabila tidak memenuhi surat pernyataan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan Hajatan Hataman Al-

Quran & Shalawatan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya Kami mengucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Hj.Sri Uriyana