SURATPERNYATAAN

Pada hari ini, , bertempat di telah dilaksanakan pertemuan antara

Penerima bantuan Rumah Bantuan Swadaya Desa Marisa Utara atas nama (NINGSIH
LADIKU / 750404591186002), Pembeli (IWAN KADIR/ 7504041010750001 ) disaksikan
oleh Aparat Desa (MAMAN ANWAR / 7504043010880001) , Suami Penerima (AGUS
ABDULLAH / 7504042204130002) dengan ini menyatakan :

1. Saya NINGSIH LADIKU selaku penerima menjual tanah kepada Bapak IWAN
KADIR, S.IP atas persetujuan suami saya sejumlah Rp 7.500.000,- untuk
melanjutkan Program Bantuan Rumah Swadaya Desa Marisa Utara .
2. Segala sesuatu yang berhubungan dengan Pekerjaan Bantuan Rumah Swadaya Desa
Marisa Utara akan menjadi tanggung jawab saya baik dalam Segi Administrasi,
Penyelesaian Pekerjaan dan Pemeriksaan Pekerjaan dan Pemeriksaan Pekerjaan
3. Ketika Program Rumah Bantuan Swadaya Desa Marisa Utara ini tidak dilaksanakan
dan diselesaikan sesuai dengan peraturan dan juknis yang ada sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya selaku peneria sesuai SK Bupati.
4. Surat Pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan atas sepengetahuan suami saya.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan dan dipertanggung jawabkan

dikemudian hari.

Yang Menyatakan Yang Menerima

Materai 10.000

NINGSIH LADIKU IWAN KADIR, S.IP

Saksi- Saksi :
1. MAMAN AWAR .................................

2. AGUS ABDULLAH ................................