Kepada Yth.

CAMAT BALIKPAPAN UTARA

Di Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kamdani

NIK / No. KTP : 6471042704630001

Alamat : Jl. Perintis 3 Rt. 40 No. 63 Batu Ampar Balikpapan Utara

No. HP : 0813-4661-9663

Selaku penanggungjawab, bermaksud memberitahukan kepada Bapak, bahwa kami akan mengadakan
kegiatan Resepsi Pernikahan Citra Rizky Fernanda & Didiek Apriyanto, yang dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Minggu / 10 Januari 2021

Pukul : 10:00 – 17:00 WITA

Alamat Tempat Acara : Jl. Perintis 3 Rt. 40 No. 63 Batu Ampar Balikpapan Utara

Jumlah Undangan : 250 orang

Bersama ini pula kami lampirkan surat pernyataan untuk dapat memenuhi protokol kesehatan selama
melaksanakan kegiatan tersebut di atas serta fotokopi KTP saya selaku penanggung jawab kegiatan.

Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Balikpapan, 11 November 2020

Hormat Kami

Kamdani

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala KUA Kecamatan Balikpapan Utara;
2. Lurah Batu Ampar
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku penanggungjawab acara :

Jenis Kegiatan : Resepsi Pernikahan

Nama Mempelai : Citra Rizky Fernanda & Didiek Apriyanto

Hari / Tanggal : Minggu / 10 Januari 2021

Pukul : 10:00 – 17:00 WITA

Alamat Tempat Acara : JL. Perintis 3 Rt. 40 No. 63 Batu Ampar Balikpapan Utara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa selama pelaksanaan kegiatan tersebut diatas, kami
akan ;

1. Menyiapkan Tim Petugas Protokol kesehatan Penanganan dan Pencegahan COVID-19 di lingkungan
kegiatan, terutama untuk mengatur antrian / mengawasi dan memastikan penerapan protokol
kesehatan menjaga jarak, pakai masker, cuci tangan dan sekaligus sebagai pemberi informasi
kepada tamu undangan / peserta kegiatan;
2. Memastikan seluruh pekerja / tim yang terlibat dalam kegiatan memahami tentang pencegahan
penularan COVID-19;
3. Menyediakan ruang khusus di luar tempat pertemuan / event sebagai pos kesehatan dan
berkoordinasi dengan tim kesehatan (jika ada);
4. Memasang media informasi di lokasi-lokasi strategis atau menyebarkan informasi melalui undangan
/ surat elektronik / pesan digital kepada tamu undangan / peserta pertemuan, mengenai protokol
kesehatan yang harus diterapkan saat mengikuti kegiatan seperti menggunakan masker, menjaga
jarak minimal 1 meter, cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau menggunakan Hand
Sanitizer dan menerapkan etika batuk dan bersin;
5. Memastikan sterilisasi tempat acara dengan penyemprotan disinfektan rutin sebelum dan sesudah
acara, dan apabila acara lebih dari 1 hari maka akan dilakukan penyemprotan setiap 4 jam sekali;
6. Menyediakan fasilitas cuci tangan pakai sabun yang memadai dan mudah diakses oleh pekerja /
tamu undangan / peserta pertemuan;
7. Menyediakan Hand Sanitizer di titik-titik strategis area pertemuan / kegiatan ;
8. Memastikan semua yang terlibat dalam keiatan tersebut dalam kondisi sehat dengan melakukan
pengukuran suhu tubuh di pintu masuk. Apabila ditemukan suhu ≥ 37,3 ◦C (2 kali pemeriksaan
dengan jarak 5 menit), maka tidak diperkenankan masuk ke acara pertemuan / kegiatan;
9. Melarang masuk atau mengikuti kegiatan bagi pekerja / tamu undangan / peserta pertemuan yang
memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, dan / atau sesak nafas;
10. Menetapkan batas jumlah tamu undangan / peserta pertemuan yang dapat menghadiri / masuk
dalam ruangan pertemuan / event sesuai kapasitas venue / tempat acara, atur waktu kehadiran
tamu undangan / peserta pertemuan dalam waktu bersamaan maksimal 50% dari kapasitas
ruangan yang dimiliki, antara lain dengan mengatur tata letak (layout) tempat pertemuan/event
(kursi, meja, booth, lorong) untuk memenuhi aturan jarak fisik minimal 1 meter;
11. Mengatur jalur keluar bagi tamu undangan / peserta agar tidak terjadi kerumunan seperti
pengunjung yang duduk di paling belakang atau terdekat dengan pintu keluar diatur keluar terlebih
dahulu, diatur keluar baris per baris, sampai barisan terdepan dan lain-lain;
12. Mendata keluarga besar pengantin yang datang dari luar daerah Kota Balikpapan, memiliki hasil
Rapid Test non reaktif atau PCR negatif dari daerah asal yang masih berlaku 14 hari sebelum
kedatangan di Kota Balikpapan;
13. Tidak mengundang pengisi acara dan acara hiburan yang dari luar daerah Kota Balikpapan;
14. Tidak menggunakan alat makan bersama-sama. Peralatan makan di atas meja makan yang sering
disentuh diganti dalam bentuk kemasan sekali pakai / sachet atau diberikan kepada pengunjung
apabila diminta;
15. Mewajibkan semua penjamah pangan atau pekerja yang kontak langsung dengan pangan untuk
mengenakan alat pelindung diri seperti penutup kepala, sarung tangan, celemek, dan masker.
Sarung tangan harus segera diganti setelah memegang barang selain makanan;
16. Tidak menerapkan sistem prasmanan, diganti dengan menggunakan opsi action station, set menu,
nasi kotak / box / take away, individual portion dan variasi lainnya dengan jenis makanan yang
tidak banyak namun kualitas lebih baik;
17. Mencegah kontak fisik secara langsung; bersalaman, berpelukan dan lain sebagainya, ucapan
selamat / doa restu kepada pengantin di pelaminan dapat dilakukan antara lain dengan namaste
(cara bersalaman kedua telapak tangan diimpitkan dan diayunkan ke lawan bicara / pengantin)
dengan tetap menjaga jarak minimal 1 meter.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami Buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 11 November 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

Kamdani

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala KUA Kecamatan Balikpapan Utara;
2. Lurah Batu Ampar