LSP SMKN 3 KUNINGAN

Nomor Lisensi : BNSP-LSP-170-ID

Jalan Raya Cirendang Cirendang Cigugur KAB. KUNINGAN, JAWA BARAT Kodepos : 45518
Telp./Fax.: 0232876833 / 02328881723 Email : lsp.smkn3kuningan@gmail.com,
https://lsp.smkn3-kuningan.sch.id

FR.AK.01. FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Asesi telah diberi arahan secara rinci tentang
perencanaan dan proses asesmen
SKEMA KLASTER PERAWATAN BERKALA
Skema Sertifikasi Judul :
SEPEDA MOTOR
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : TBSM-5.7.1-PBSM
TUK Sewaktu
Nama Asesor 1. Ghazi Humam Fauzan, S.Pd
Nama Asesi Mohammad Zidan Al Faruq
TL : Verifikasi Portfolio L : Observasi Langsung
T : Hasil Tes Tulis
Bukti yang akan dikumpulkan
L : Hasil Tes Lisan
L : Hasil Wawancara
Hari/ Tanggal : Senin, 06 Maret 2023
Pelaksanaan asesmen disepakati
Waktu : 07.30
pada:
TUK : BENGKEL TBSM
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai
Asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang
berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.
Asesi :
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Tandatangan Asesor : 1. Ghazi Humam Fauzan, S.Pd Tanggal : 22 Februari 2023

Tandatangan Asesi : Mohammad Zidan Al Faruq Tanggal : .......................................