Tanjung Pinang,15 April 2024

Nomor : 015/SP-A/CV.BKK/IV/2024
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Surat Perjanjian Sewa Peralatan
(Total Station)
Kepada Yth,
Pimpinan Perusahaan,
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Pasca Kualifikasi Nomor : 02/DOK-
PEMILIHAN/POKJA 8/BPBJ/IV/2024 Tanggal: 05 April 2024 Nama Pekerjaan : Pembangunan Ruang
Arsip dan Administrasi Pengadilan Negeri Batam (Tahap I), Kelompok Kerja Pemilihan: Kelompok
Kerja 8 Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kota Batam. Dengan ini kami mengajukan
permohonan diberikan Surat Perjanjian Sewa Peralatan ,adapun alat yang kami butuhkan adalah sebagai
berikut :
No. Jenis Peralatan Kapasitas Spesifikasi Jumlah
Memiliki Sertifikat
1. Total Station - 1 Unit
Kalibrasi dari KAN
a. Data Perusahaan
o Nama : WEWEL ADISA
o Perusahaan : CV. Bengkel Kreasindo Kepri
o Jabatan : Wakil Direktur
o Alamat : Jl. Hang Lekir – Cipta Villa Mas Resident Blok B/2 Tanjungpinang

Daftar kelengkapan dokumen

o Surat Perjanjian Sewa Peralatan
o Melampiran Bukti Kepemilikan Alat ( INVOICE / STNK / KWITANSI PEMBELIAN / NOTA
PEMBELIAN )

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Hormat kami,
CV. Bengkel Kreasindo Kepri

WEWEL ADISA
Wakil Direktur
 - 66 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
a. Pokja Pemilihan: Kelompok Kerja 8 Bagian
Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah
Kota Batam

b. Alamat Pokja Pemilihan: Gedung Kantor

Walikota Batam Lt. 1, Jl. Engku Putri No. 1
Batam Centre

c. Website LPSE: http://lpse.batam.go.id

B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:
Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan:
Pembangunan Ruang Arsip dan
Administrasi Pengadilan Negeri Batam
(Tahap I)

b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

• Pekerjaan Pendahuluan
• Pekerjaan Struktur
o Pekerjaan Tanah dan Pondasi
o Pekerjaan Beton Lantai Dasar
• Arsitektur
o Pekerjaan Dinding
o Pekerjaan Pintu dan Jendela
o Pekerjaan Lantai
o Pekerjaan Plafond
o Pekerjaan Cat
• Pekerjaan M & E
o Pekerjaan Instalasi Listrik
o Pek, KM / WC Dan Inst. Air Bersih,
Bekas dan Kotor
• Pekerjaan Lain - Lain

c. Lokasi pekerjaan: Kota Batam, Provinsi

Kepulauan Riau

C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 120
Pelaksanaan (seratus dua puluh) hari kalender sejak SPMK.
Pekerjaan
D. Sum 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
ber Dana pendanaan: APBD 2024
2. Pagu Anggaran: Rp. 1.253.627.200,- (Satu
milyar dua ratus lima puluh tiga juta enam
ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus
rupiah)
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS): Rp.
1.250.028.300,- (Satu milyar dua ratus
lima puluh juta dua puluh delapan ribu tiga
ratus rupiah)

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 67 -

E. Pem 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan

berian lanjutan melalui Peninjauan lapangan akan
Penjelasan dilaksanakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]

F. Persy 8.4, Persyaratan teknis:

aratan Teknis 17.3,
1. Memiliki kemampuan menyediakan
29.12.b.1), peralatan utama untuk pelaksanaan
29.12.b.2), pekerjaan, yaitu:
29.12.b.2).a),
29.12.b.2).b), No Jenis Kapasitas Jumlah
29.12.b.2).c), 1. Dump 4 Ton 1 unit
Truk
29.12.b.2).d),
2. Total - 1 unit
29.12.b.2).e), Station
dan Terkalibra
29.12.b.2).f) si KAN
3. Pompa air 3600 rpm 2 unit
4. Excavator Kap bucket 1 unit
pc 75
5. Concrete 25 M3 1 unit
Pump
6. Mesin 1.5 Ton 1 unit
Bore Pile Mesin

Keterangan :
- Penguasaan peralatan utama adalah milik sendiri,
sewa beli, dan/atau sewa dari pihak lain dengan
perjanjian Sewa bersyarat (bukan surat dukungan
- Milik sendiri, bukti kepemilikan peralatan (STNK,
BPKB, invoice, dll sebagai bukti penguasaan);
- Sewa Beli, bukti pembayaran Sewa Beli (invoice
uang muka, angsuran);
- surat perjanjian sewa harus disertai dengan bukti
kepemilikan/ penguasaan terhadap peralatan dari
pemberi sewa.
- Bukti Milik sendiri/ Sewa Beli/ Surat Perjanjian
Sewa yang disertai dengan bukti kepemilikan/
penguasaan terhadap peralatan dari pemberi
sewa harus disampaikan dalam dokumen
penawaran teknis.

2. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu:
Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan
dalam
Pengalam
pekerjaan Sertifikat
No an Kerja
yang akan Kompetensi Kerja
(tahun)
dilaksana
kan
1 Pelaksana 1 Tahun SKT TA 022

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3