KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
atas berkat dan rahmat-Nya lah kami dapat menyelesaikan Proposal kegiatan
“Permohonan Bantuan Pembuatan Trotoar Tahun 2023 Pada Program
Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) pada kegiatan Pengembangan
Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) ” sesuai dengan waktu yang telah
direncanakan sebelumnya.

Secara umum proposal kegiatan ini berisikan tentang kondisi riel

Infrastruktur yang saat ini banyak mengalami gangguan atau kerusakan, serta
minimnya anggaran Desa yang kami kelola. dan status sosial yang sangat
memprihatinkan terhadap masyarakat yang rata-rata berpenghasilan tani di Desa
Kenje Camatan Campalagian Kabupaten Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat,
sementara fungsi jalan tersebut merupakan akses jalur transportasi para petani
dan pejalan kaki.

Oleh karena itu, Pemerintah Desa Kenje Camatan Campalagian, berharap

kepada Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR untuk membantu
masyarakat petani yang ada di Desa Kenje yang belum memiliki akses transportasi
dan sangat jauh dari jalan yang dilalui oleh pengguna fasilitas kendaraan baik roda
dua maupun roda empat.

Demikian proposal ini kami buat, dan kami sangat mengharapkan kritik
dan sarannya, sehingga dapat menyempurnakan proposal kegiatan ini dikemudian
hari dan besar harapan kami semoga bapak bapak Direktur Pengembangan
Kawasan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR
berkenan membantu kami, guna meringankan beban masyarakat yang ada di Desa
Poleganyara sesuai yang telah direncanakan. Akhir kata kami ucapkan terima
kasih.

Desa Kenje, 20 Mei 2023

Hormat Kami
Pemohon,
Kepala Desa Kenje

ALIMUDDIN
LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : 209/09/D.Plg/VI/2023

1. Nama Desa : KENJE

2. Nama Kepala Desa : ALIMUDDIN

3. Alamat Kantor Desa : Jl. Belibis No. 12, Dusun Ujung Baru

Jenis Bantuan
APBN / Direktorat Cipta Karya Kementerian
4. dan sumber :
PUPR
Bantuan
Nama Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) /
5. dan Program : Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Kegiatan Wilayah (PISEW)
Jenis Kegiatan
6. dan Volume : Pembangunan Trotoar Pejalan Kaki
Kegiatan

Rp. ...............,- (..........) ( Sesuai RAB, untuk

7. Jumlah Biaya :
PISEW Alokasi Dana Rp. 500.000.000.-

8. Sumber Biaya : a. Dana Bantuan APBN :

Desa Kenje, 20 mei 2023

Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD)

Ketua Sekretaris,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengetahui / Menyetujui :

Camat Campalagian Kepala Desa Kenje

SUWONO ALIMUDDIN
Nip.
Nomor : 00/DKJ/V/2023 Desa Kenje, 20 Mei 2023
Lamp : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pembuatan Trotoar Pelajan Kaki
Pada Program IBM Kegiatan PISEW 2023

Kepada
Yth. DIRJEN CIPTA KARYA
Kementerian PUPR RI
Jln. Patimura No. 20 Kebayoran Baru - Jakarta 12110

Salam hormat,

Dalam rangka kelancaran sarana transportasi pertanian dimana kami

Pemerintah Desa Kenje telah membuka beberapa ruas Trotoar Pejalan Kaki guna
meningkatan ekonomi masyarakat sesuai program Pemerintah yaitu Pelaksanaan
Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) melalui Kegiatan Pengembangan
Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) di Kementerian PUPR melalui
Direktorat Jenderal Cipta Karya kiranya dapat membantu Desa Kenje dalam
peningkatan pembangunan Pembuatan Trotoar Pejalan Kaki.

Perihal tersebut diatas, maka kami Pemerintah Desa Kenje mengajukan

permohonan kepada Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR Republik
Indonesia, agar bapak berkenan membantu kami dalam tambahan dana
pembangunan Trotoar Pejalan Kaki yang ada di Desa Kenje, mengingat lokasi
tersebut merupakan akses transportasi produktif yang dilalui oleh para petani dan
masyarakat guna mengurangi biaya operasional para petani yang akan
melaksanakan produk hasil panennya.

Demikan permohonan ini kami sampaikan, dan semoga Direktorat Jenderal

Cipta Karya Kementerian PUPR Republik Indonesia berkenan untuk membantu
kami guna melancarkan akses transportasi tersebut, atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Kami

Camat Campalagian, Kepala Desa Kenje,

SUWONO ALIMUDDIN
Nip.

Tembusan di sampaikan kepada :

1. Direktorat Jenderal Pembiayaan Infrastruktur Kementerian PUPR RI di Jakarta
2. Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR RI di Jakarta
3. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah (Propinsi)
4. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Wilayah (Propinsi)
5. Arsip
A. LATAR BELAKANG

Trotoar Pejalan Kaki adalah salah satu fasilitas Infrastruktur pedesaan yang
sangat menunjang untuk masyarakat petani terutama para penerima
manfaat. Maka peranan pemerintah dalam upaya pemerataan pembangunan adalah
dengan menyediakan dan menyelenggarakan fasilitas sarana prasarana
infrastruktur Trotoar Pejalan Kaki dan irigasi yang mendukung laju transportasi
masyarakat untuk mempermudah akses para tani dalam memasarkan hasil
pertaniannya dengan discounto yang lebih baik dan menguntungkan masyarakat
tersebut.

Setiap masa panen masyarakat petani yang ada di Desa Kenje Kecamatan
Adem merasa kesulitan dalam mengakses transportasi pemasarannya, karena
sampai saat ini masyarakat petani sangat mengharapkan adanya pembangunan
Trotoar Pejalan Kaki, sesuai program Pemerintah yaitu Pembangunan Infrastruktur
Berbasis Masyarakat (IBM) melalui kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial
Ekonomi Wilayah (PISEW) tahun 2023.
Sesuai jumlah para petani penerima manfaat dari pembangunan Trotoar
Pejalan Kaki tersebut sebanyak 273 orang. Sehingga sangat diperlukan Trotoar
Pejalan Kaki sepanjang 740 m lebar = 2 m.

B. TUJUAN
Berdasarkan permasalahan sebagaimana yang tersebut diatas, ada
pengharapan bahwa Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah memberikan
arahan, membantu dan turut mengawasi jalannya kegiatan sarana perasarana
dengan prosentase cukup. Pemerintah Pusat dan Pemerintah daerah juga
hendaknya memberikan pelayanan kepercayaan dan kemudahan kepada
masyarakat petani yang ada di Desa Kenje.

C. SASARAN / PENERIMA MANFAAT

Adapun manfaat setelah terbangunnya Trotoar Pejalan Kaki adalah

1. Mampu menciptakan Kemudahan akses transportasi bagi para petani
desa dalam mengangkut hasil panen mereka.
2. Dapat mengurangi cost operasional masyarakat petani yang ada di Desa
Kenje
3. Memperlancar produk dan produktifitas petani sehingga mendapatkan
hasil sesuai dengan harapan masyarakat guna peningkatan ekonomi
masyarakat.
A. RENCANA JADWAL PENGGUNAAN ANGGARAN
Tahun 2023
No Uraian Kegiatan
Juli Agustus September
1. Pencairan Dana
Persiapan & Pengadaan
2.
Bahan
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Persiapan Pelaporan

Dari apa yang tertuang di atas pada pembangunan Trotoar Pejalan Kaki dan
talud jalan di Desa Poleganyara, jika ini dapat terlaksana tentu memiliki dampak
yang sangat positif dan menguntungkan serta dapat memberikan percepatan roda
ekonomi masyarakat petani.

B. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

Terlampir

C. SUSUNAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA ( KKAD )

Terlampir

D. PENUTUP

Demikian Permohonan Proposal dana Bantuan sarana prasarana

Pembangunan Trotoar Pejalan Kaki Tahun Anggaran 2023 ini kami ajukan dan
sebagai bahan pertimbangannya bapak kami lampiran dokumen persyaratan
program bantuan tersebut.

Desa Kenje, 20 Mei 2023

Hormat Kami
Pemohon,
Kepala Desa Kenje

ALIMUDDIN
SUSUNAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD) TROTOAR PEJALAN KAKI
DAN TALUT JALAN

DI DESA KENJE TAHUN 2023

No. Nama Jabatan

1 KEPALA DESA Penanggung Jawab
2 ........................ Ketua Panitia
3 ........................ Sekretaris
4 ........................ Bendahara
5 ........................ Anggota Perencanaan
6 ........................ Anggota Humas

Desa Kenje, 20 Mei 2023

Hormat Kami
Pemohon,
Kepala Desa Kenje

ALIMUDDIN
KTP KEPALA DESA DAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD) DESA
KENJE KECAMATAN ADEM 2023

ALIMUDDIN ( Kepala Desa ) ................. (Ketua Kelompok)

........................... (Bendahara .............................. (Sekreatris

Kelompok) Kelompok)

.................... (Angg.Perencana) ........................ (Angg. Humas)

Desa Kenje, 20 Mei 2023

Hormat Kami
Pemohon,
Kepala Desa Kenje

ALIMUDDIN
LOKASI PERKERJAAN : DESA KENJE KECAMATAN CAMPALAGIAN
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
 RENCANAANGGARAN BIAYA ( RAB )

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

LANGSUNG

NO

1
A
1
2

B
1
2
2
3
4
5
5

C
1
2
3
4
5
6

TOTAL JUMLAH A
+B+C+D
DI BULATKAN
TERBILANG : ..................................................................................................

Desa Kenje, 20 Mei 2023

Mengetahui/Menyetujui, Dibuat oleh :

Kepala Desa Kenje Bendahara KKAD

ALIMUDDIN ..................
 KEPUTUSAN KEPALA DESA
KECAMATAN CAMPALAGIAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NOMOR 14 TAHUN 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD) DESA KENJE

KECAMATAN CAMPALAGIAN KAB. POLEWALI MANDAR

KEPALA DESA KENJE

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pembangunan di Desa perlu
dibentuk Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) Desa Kenje
Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali Mandar.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, maka perlu menetapkan keputusan
Desa
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan
Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) di Desa Desa Kenje
Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali Mandar.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana;

3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antar Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);

4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

5. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 2 Tahun 2019

tentang Pengelolaan Keuangan Desa.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
KESATU : Membentuk Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) di
Desa Kenje Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali
Mandar, dengan susunan lembaga dan nama pengurus
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Desa Kenje Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali
Mandar;

KETIGA : Kelompok Kerja Antar Desa (KKAD) di Desa Kenje Kecamatan

Campalagian Kabupaten Polewali Mandar sebagaimana Diktum
KESATU dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab
kepada Kepala Desa;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Kenje

Pada Tanggal : 08 Mei 2023

KEPALA DESA KENJE

ALIMUDDIN

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua BPD Desa Kenje di Desa Kenje
2. Ketua LKMD Desa Kenje di Desa Kenje
3. Masing-masing yang bersangkutan di tempat.
4. Arsip
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KENJE
NOMOR : 14 TAHUN 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)
DESA KENJE KECAMATAN CAMPALAGIAN
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK KERJA ANTAR DESA (KKAD)

DESA KENJE KECAMATAN CAMPALAGIAN

NAMA JABATAN UNSUR

1 2 3

.................................. PEMBINA KEPALA DESA

................................. KETUA MASYARAKAT

.................................. SEKRETARIS MASYARAKAT

................................. BENDAHARA MASYARAKAT

.................................. PERENCANAAN MASYARAKAT

................................. HUMAS MASYARAKAT

KEPALA DESA KENJE

ALIMUDDIN
 PAKTA INTEGRITAS
Nomor : 000/DKJ/05/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIMUDDIN,S.IP
Jabatan : Kepala Desa Kenje
Alamat : Jl. Masdar. Dusun Lapeo Kenje. Desa Kenje
No. Telepon /HP. : 0813-55213294

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Kenje

Dalam rangka penerimaan Bantuan program Pengembangan Infrastruktur Sosial

Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa pekerjaan pembangunan Trotoar Pejalan Kaki
Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ).

2. Akan mengikuti proses penyaluran dana bantuan pemerintah melalu
program PISEW yaitu Pembangunan Trotoar Pejalan Kaki, untuk
kepentingan masyarakat petani sesuai peruntukannya dan lampirannya
secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana bantuan
program PISEW berupa kegiatan Pembangunan Trotoar Pejalan yang
menggunakan dana dari Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) yang
bersumber dari program Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR
RI tahun 2023.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara
pidana.

Desa Kenje : 08 Mei 2023

KEPALA DESA KENJE

Materai
10.000

ALIMUDDIN
 Desa Kenje, 20 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 00/DKJ/V/2023
Sifat : Penting
Perihal : Pernyataan Minat, Kesediaan Menerima Aset, Mengelola, Menyediakan
Anggaran Pengelolaan dan Pemeliharaan Aset Program IBM kegiatan
PISEW Dirtjen Cipta Karya TA. 2023

Kepada
Yth. DIRJEN CIPTA KARYA
Kementerian PUPR RI
Jln. Patimura No. 20 Kebayoran Baru - Jakarta 12110

Sehubungan dengan Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat

Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun
Anggaran 2023, bersama ini kami Pemerintah Desa Aman Kecamatan Adem
Kabupaten Sejuk, menyampaikan Pernyataan sebagai berikut:

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ALIMUDDIN,S.IP
Jabatan : Kepala Desa Kenje
Alamat : Jl. Masdar. Dusun Lapeo Kenje. Desa Kenje
No. Telepon /HP. : 0813-55213294

Dengan ini Menyatakan,

1. Berminat ikut dalam Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM)
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat TA 2023 yaitu kegiatan Pengembangan Infrastruktur
Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa pekerjaan pembangunan Jalan
Trotoar dengan lokasi beralamat Desa Kenje Kecamatan Campalagian,
Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat;
2. Menyediakan lahan untuk kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial
Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa pekerjaan pembangunan Jalan Trotoar
dan;
3. Bersedia menerima dan menggunakan aset kegiatan tersebut serta
membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk memelihara dan
 mengelola aset kegiatan tersebut;
4. Bersedia mengalokasikan anggaran untuk pengoperasian, pemeliharaan
dan perawatan aset kegiatan tersebut;
5. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis
pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana dan prasarana PISEW Desa
Kenje Kecamatan Campalagian, Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi
Sulawesi Barat;

Demikian pernyataan ini dibuat dan disampaikan dengan sebenarbenarnyauntuk

dipergunakan semestinya.

Mohon kiranya Bapak berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan
yang dimaksud, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Desa Kenje : 08 Mei 2023

KEPALA DESA KENJE

Materai
10.000

ALIMUDDIN

Tembusan.:
1. Direktur Jendral Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman,
Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah (Propins)
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK KECAMATAN ADEM
DESA KENJE
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Kenje Kec.Pamona
Adem Kab.Sejuk Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode
Pos: 12345

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PROGRAM IBM PADA KEGIATAN
PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL EKONOMI WILAYAH (PISEW)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

: Nama : AMIN
Jabatan : Kepala Desa Amin
Alamat : .....................................
No. Telepon /HP. : .................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami selaku Kepala Desa Kenje sanggup
untuk melaksanakann Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) pada kegiatan
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) sesuai dengan
pedoman yang telah ditetapkan oleh Direktorat Jendral Cipta Karya Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat mengikuti seleksi calon penerima
bantuan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa Trotoar
Pejalan Kaki tahun 2023.

Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA KENJE

m. 10.000

AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK KECAMATAN ADEM
DESA KENJE
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Kenje Kec.Pamona
Adem Kab.Sejuk Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode
Pos: 12345

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIN
Jabatan : Kepala Desa Kenje
Alamat : ......................................
No. Telepon /HP. : ...............................

Menyatakan :

1. Bahwa segala data dan informasi yang kami sampaikan dalam proposal ini adalah
benar, oleh karena itu kami bersedia di verifikasi oleh Pihak yang berwenang;

2. Bahwa apabila Desa kami terpilih sebagai calon penerima/penyelenggara program

bantuan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) berupa
Trotoar Pejalan Kaki tahun 2023., maka sebelum kontrak ditandatangani kami
bersedia membuka rekening bank khusus untuk keperluan penyelenggara program
ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat mengikuti
seleksicalon penerima bantuan.

.
Aman, 20 Mei 2023

KEPALA DESA KENJE

M. 10.000

AMIN
PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK KECAMATAN ADEM
DESA KENJE
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Kenje Kec.Pamona
Adem Kab.Sejuk Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode
Pos: 12345

NPWP DESA KENJE

 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK KECAMATAN ADEM
DESA KENJE
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Kenje Kec.Pamona
Adem Kab.Sejuk Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode
Pos: 12345

REKENING BANK

NAMA REKENING : .......................................................

NOMOR REKENING : ......................................................
NAMA BANK : ................................................

Catatan : Setelah Proposal di setujui baru buka Rekening KKAD

 PEMERINTAH KABUPATEN SEJUK KECAMATAN ADEM
DESA KENJE
Jl. Raya Trans Dwipa No.- Desa Kenje Kec.Pamona
Adem Kab.Sejuk Email: aman.sejuk@mail.go.id Kode
Pos: 12345

FOTO KANTOR DESA KENJE 2023

Gbr. Tampak Depan Kantor Gbr. Tampak Depan Kantor

DOKUMEN FOTO PEMBANGUNAN TROTOAR PEJALAN KAKI DESA KENJE

KECAMATAN ADEM TAHUN 2023
Lokasi : Desa Kenje
Panjang : ......
Lebar : ........
 Gambar Pakai Kamera Maps
supaya terambil dengan titik
koordinatnya
A. Verifikasi Tahap I (Kelengkapan Dokumen dan Kesesuaian
Data Sekunder)

Sanit
Umu Pamsima Sanima asi TPS- PISE
N
m s s LPK 3R W
o
(MC
K)

1 Surat usulan/ Surat minat √

Surat kesediaan menerima

aset, dan surat √
2 kesediaan
menganggarkan

biaya
operasional, pemeliharaan

dan perawatan aset

Menyediakan kontribusi √
3
minimal
10%
Surat Kesanggupan
Menerima Hibah Aset Serta
√
4 Memanfaatkan dan
Memelihara Infrastruktur
Terbangun Kegiatan
PISEW dari
2 Kepala Desa yang
diusulkan
Surat ketersediaan lahan
denganketentuan:
• Luas lahan minimal 200
m2 untuk TPS 3R
• Luas lahan minimal 60
m2 untuk
5 pembangunan baru
sanitasi LPK

• Surat izin pakai untuk

Lahan Milik Negara (HGU
 BUMN)

• Surat BKAD untuk

lahan milikPemda
• Surat keterangan
kepemilikandesa untuk
lahan milik desa

• Surat legalitas untuk

hibah dari
masyarakat
Memiliki proposal
kegiatan yang berisi
gambaran kawasan yang
6
akan dibangun
kebutuhan
infrastruktur prioritas yang
telah disepakati oleh 2
desa, kesiapan lahan,
Gambar rencana (DED)

7 Izin penggunaan sumber air

baku
Termasuk desa tertinggal &
berkembang berdasarkan √
8
Status Kemajuan dan
Kemandirian
Desa Kemendes
Status desa-desa yang
diusulkan merupakan desa
definitif dan tercantum √
dalam basis data
9
BadanPusat Statistik (BPS)
yang ditetapkan dalam
Peraturan Badan Pusat
Statistik tentang kode dan
nama wilayah kerja
statistik setiap tahunnya
Memiliki NSP/ izin
operasional LPK yang masih
10
berlaku dan teregistrasi
dala Sistem
Informasi Kementerian
Agama
11 Memiliki angka stunting
tinggi
Desa/Kelurahan dengan
12
mayoritas
keluarga menggunakan
fasilitas
BAB bukan jamban
berdasarkan
data PODES 2021
Lokasi kegiatan PISEW
berada di 1 (satu) kawasan √
13 perdesaan dalam satu
Kecamatan yang masuk
dalam wilayah administratif
pemerintah Kabupaten
Dalam 1 (satu) kecamatan
hanyadilakukan 1 (satu) √
14
kegiatan PISEW
dalam 1 (satu) tahun
anggaran
Status Desa Definitif & √
15
tercantum
dalam BPS
Kawasan tingkat
16 kepadatan penduduk
minimal 25-
150
Jiwa/Ha
Minimal jumlah siswa
terdaftar dan
17
bermukim sebanyak 30
oranguntuk masing-masing
gender
Tingkat kerawanan sampah
18
tinggi
sesuai dengan Dokumen
SSK
Belum pernah menerima
19
program
penyediaan air minum
20 Sudah menyatakan ODF

Catatan :
1. masing-masing Desa Penerima bantuan PISEW dan lainnya agar melengkapi
data sesuai dengan ceklis di kolom
2. melengkapi Struktur Kepengurusan KKAD, dengan melampirkan SK
Pengurus dan foto copy KTP Pengurus (Ketua dan Bendahara)
3. melampirkan Berita Acara Persetujuan program yang diusulkan, NPWP, Rekening
4. foto lokasi kegiatan pembangunan (sesuai titik koordinat)

CATATAN PENTING :

1. Draft ini hanya contoh untuk mempermudah pembuatan Propsal Program

IBM pada Kegiatan PISEW.
2. Silahkan Disesuaikan dengan Tempat, waktu dan Situasi dan kondisi setempat.
3. Alokasi Dana untuk Program PISEW sebesar Rp. 500.000.000.- RAB SILAHKAN
menyesuikan.
4. Pembentukan Kelompok Masyarakat pengelola Program di bentuk, kalau
yang sdh ada lampirkan Sknya ( Seperti Contoh).
5. Setelah Proposal Disetujui, silahkan buatkan Rekening Kelompok (bagi yang
belum buat)
6. Hardcopy Buat 2 Rangkap, Softcopy simpan di flash

Hal – hal lain : Silahkan di koordinasikan – Terima kasih