LAPORAN KEJADIAN ACCIDENT

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fathan Edi Purwanto

Alamat : Dusun Krajan Wetan RT 01 RW 01, Wonosobo, Srono

Perusahaan : PT Agriaku Digital Indonesia

Menyampaikan bahwa telah terjadi accident kecelakaan yang melibatkan mobil dari PT. AUTORENT LANCAR
SEJAHTERA dengan data mobil sebagai berikut:

Nopol : B 1384 HOC

Type kendaraan : TOYOTA AVANZA 1.3 E CVT

Tahun : 2023

Dengan kronologi :

Pada saat kunjungan kerja ke dealer di wilayah Kecamatan Benjeng Gresik, tidak terlihat ada batu besar
dibawah sebelah kanan yang mengakibatkan bumper depan penyok.

Dan gambar skema accident :

Demikian laporan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Mohon untuk dapat di lanjutkan ke pihak asuransi
untuk dapat segera di claim untuk Body Repair.

NB: Gresik, 02 Maret 2024

1.Mohon untuk diisi dengan sebenar-benarnya

2.Di lampirkan fotocopy SIM pengemudi

(Fathan Edi Purwanto)