Kepada

Yth. Pimpinan Asuransi AJB Bumiputera

Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemegang Polis : TOMI IRAWAN
Alamat : Dsn. Junganyar Pesisir RT 03/ RW 01
Desa Junganyar Kecamatan Socah Kabupaten Bangkalan
Nomor Polis : 212103146341
Nomor Rekening : 1850920776

Mengajukan pembatalan program Asuransi ini, dikarenakan pendanaan yang tidak tetap dan
tidak mampu membayar Premi.

Demikian surat permohonan pembatan Polis Asuransi ini dibuat. Atas kebijaksanaannya
diucapkan terima kasih.

Bangkalan, ………………….
Hormat Saya,

TOMI IRAWAN
Kepada
Yth. Pimpinan Asuransi AJB Bumiputera
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemegang Polis : WAHYUNI
Alamat : Dsn. Junganyar Pesisir RT 06/ RW 02
Desa Junganyar Kecamatan Socah Kabupaten Bangkalan
Nomor Polis : 213100117380
Nomor Rekening : 0330986223

Mengajukan pembatalan program Asuransi ini, dikarenakan pendanaan yang tidak tetap dan
tidak mampu membayar Premi.

Demikian surat permohonan pembatan Polis Asuransi ini dibuat. Atas kebijaksanaannya
diucapkan terima kasih.

Bangkalan, ………………….
Hormat Saya,

WAHYUNI